内科急危重症患者病情观察与处理流程

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1、内科急危重症患者病情 观察与处理流程海安县人民医院 董梅2013-06-20Date1v1、急危重症的概念 v2、急危重症的观察 v3、急危重症的处理Date2急危重症v“急危重症”为医学术语，通常表示 患者所患疾病为某种紧急、濒危的病 症，应当尽早进行医学处理，否则可 能对患者身体产生重度伤害或导致死 亡。 v树立“生命第一，时效为先”的急救 护理理念。Date3急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰 竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两 个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危 重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重 脑挫裂伤、脑死亡等。Date4急

2、危重症2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能 衰竭，最终共同表现为有效血容量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和 功能受损的一组综合征。休克的常见 病因，可分为创伤性、失血性、失液 性、感染性、心源性、过敏性、神经 源性和内分泌性等类型。Date5急危重症3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分 析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症） 、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性 右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克 ）等。Date6急危重症5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性 肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性

3、肾功能衰 竭。Date7有生命危险的急危重症 五 种 表 现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8 10分钟）Date8急危重症的快速识别要点生命“八征” （T、P、R、BP、C、A、U、S）Date9体温（T）v正常体温范围是： v口温 37（36.237.2） v腋温 36.7(36.036.7， 比口温低0.30.5) v肛温 37.5(36.

4、537.5， 比口温高0.30.5)Date10体温（T）v以口腔温度为例，发热可分为： v低热 37.537.9 v中等热 38.038.9 v高热 39.040.9 v超高热 41以上Date11体温（T）v体温在35以下称为体温过低。常 见于早产儿及全身衰竭的危重患者 。某些休克、极度衰弱、重度营养 不良患者在应用退热药后发生急剧 降温反应，可导致体温过低。Date12体温（T）v体温过低分类: v轻度：32-35（89.6-95.0） v中度：30-32（86.0-89.6） v重度：30（86.0）可有瞳孔散 大，对光反射消失 v致死温度：23-25（73.4-77.0 ）Date1

5、3体温（T）v体温过低临床表现 : 皮肤苍白、 口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳 呼吸减慢、血压降低、尿量减少、 意识障碍、甚至昏迷。Date14脉搏（P）正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分 v脉搏异常的观察 v（一）脉率异常 v 速脉（tachycardia） 成人脉率超过100次 /min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出 血、甲亢、心力衰竭、休克等。 v 缓脉（bradycardia） 成人脉率低于60次/min ，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房 室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦 性心动过缓。Date15脉搏（P）v（二）脉律异常 v 间歇脉（interm

6、ittent pulse） 在一系列正 常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏， 其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间 歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄 中毒病人。 v 二联律（bigeminal pulse）三联律（ trigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动后 出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联 律。常见于各种器质性心脏病。 v绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内 脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心 律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。 常见于心房纤颤的病人。 Date16脉搏（P）v（三）脉搏强度的异常 v1. 洪

7、脉（full pulse） 当心输出量增加 ，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力 ，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭 不全等病人。 v2. 丝脉（thready pulse） 当心输出量减 少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪 之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、 主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是 一种危险脉象。Date17脉搏（P）v3.水冲脉（water hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有 如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、 动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人 前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感 知水冲脉。 v4.交

8、替脉（alternating pulse） 交替脉指节律正常 而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征 。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭 不全等病人。 v5.奇脉（paradoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏 明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄 性心包炎、心包填塞的病人。Date18呼吸（R）正常成人安静状态下呼吸频率为16 20次/min，节律规则，呼吸运动均匀 无声且不费力 Date19呼吸（R）v（一）呼吸异常的观察 v1. 频率异常 v呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸 超过24次/min（表12-1）。见于发热 、疼痛、

9、缺氧、甲亢等患者。 v呼吸减慢（bradypnea） 指成人呼吸 低于10次/min（表12-1）。见于颅内 压增高、安眠药中毒等患者。Date20呼吸（R）2. 节律异常 v潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne- Stokes respiration）。 v间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停 现象交替出现。Date21呼吸（R）3. 深度异常 v深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（ Kussmauls respiration）是一种深而规 则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒 症酸中毒等。 v浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有 时呈叹息样。见于呼

10、吸肌麻痹、某些肺与胸 膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也 可见于濒死的患者。Date22呼吸（R）4. 呼吸音响的异常 v蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸 气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。 多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等 。 v鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼 气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支 气管内有较多的分泌物蓄积所致。多 见于昏迷病人。Date23呼吸（R）呼吸困难（dyspnea） 呼吸困难是指患者自感空气不足， 呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸 肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临 床上可分为： v （1）吸气性呼吸困难 其特点

11、是吸气显著困难、吸气时 间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨 上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗 阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压 极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。 v （2）呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延 长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所 致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 v （3）混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力， 呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响 换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。Date24血压（BP）v正常成人安静状态下血压范围为：

12、 v收缩压90139mmHg（12.018.5kPa ），舒张压为6089mmHg(8.0 11.9kPa)，脉压为3040mmHg(4.0 5.3kPa)。 v（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）Date25血压（BP）v异常血压的观察 v1. 高血压（hypertension） 收缩压140mmHg （18.6kPa）和/或舒张压90mmHg（12.0kPa）称 高血压。 v2. 低血压（hypotension） 收缩压低于 90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称 低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。 v3. 脉压差的变

13、化 v脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬 化、甲亢等。 v脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、 末梢循环衰竭等。Date26神志（C）患者意识状态评估:u意识清楚u嗜睡u昏睡u浅昏迷u深昏迷Date27神志（C）v意识障碍的原因：v中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎、肺炎、囊肿；v脑血管疾病：如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血；v颅脑外伤、颅内肿瘤；Date28神志（C）v中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；v重要脏器系统疾病，如肝性脑病 、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死 、休克、重症感染等。v其它，如癫痫、晕厥、中暑等Date29瞳孔（A）v正常情况下位置居中，边缘整齐， 两侧等大等圆。普通光

14、线下，正常 瞳孔的直径一般为25mm，大于 5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳 孔缩小。Date30瞳孔（A）v观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否 等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远 方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳 孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收 缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔 收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射 迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反 应都迟钝或消失表示动眼N受损。Date31瞳孔（A）v除眼疾以外，瞳孔的大小变化常 见于以下病理情况：v双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧 、阿托品中毒及濒死状态等；v一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩 回疝形成及动眼

15、神经麻痹等；Date32瞳孔（A）v双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部 出血，有机磷农药、氯丙嗪、 吗啡及碱中毒等； v单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶 钩回疝早期及交感N麻痹等。Date33尿量（U）v尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指 标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重 的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功 能和血容量等。正常成人尿量应0.5ml/(kg.h)小儿1ml /（kg.h）如发现尿量少，应结合全身情况进行处 理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负 荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。Date34皮肤黏膜（S）评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽 、温度、湿润度、柔软性和厚度 、弹性、完

16、整性、感觉等。Date35皮肤黏膜（S）v苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或 贫血患者，由于血红蛋白减少所致。 v发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单 位容积血液中还原血红蛋白量增高所 致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、 肢端。常见于各种原因所致缺氧。Date36皮肤黏膜（S）v发红：由于毛细血管扩张充血，血 液速度加快及红细胞含量增多所致 。疾病情况见于发热性疾病；v黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中 胆红素浓度增加所致，多见于胆道 阻塞等疾病。Date37皮肤黏膜（S）v湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌 功能、气温及湿度的变化有关系 ，在气温高、湿度大的环境中出 汗增多。异常情况如疾病肺结核 有盗汗，应激情况时（如休克、 低血糖、精神高度紧张时）交感 神经兴奋，汗液异常分泌。Date