烧伤休克的防治

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1、烧伤休克的防治补液解放军第四医院烧伤科：张得红学习内容u烧伤休克的病理生理 u烧伤休克的临床表现及诊断 u烧伤休克的防治学习目的 了解烧伤后引起休克的机制 掌握烧伤休克的临床表现及诊断 烧伤休克的防治烧伤休克的病理生理 烧伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体液 丢失，并有心功能和血管舒张功能的异常改变。 由于大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织 间隙，发生以有效循环血量锐减为特征的复杂病 理过程与临床症候群，并导致重要器官功能代谢 紊乱和组织结构的损害。 近年研究证明，烧伤后血管内皮细胞的结构和功 能发生异常改变，是造成血管通透性增加和微循 环障碍的核心发病基础。1血容量不足 烧伤休克的特

2、点是低血容量性休克。烧伤后由于 热力的直接损伤及众多血管活性物质的释出，造 成机体毛细血管通透性增高，大量血管内液外渗 ，导致有效循环血容量不足。 烧伤后体液变化包括四个环节：毛细血管通透性 增高，烧伤和非烧伤区血液中非细胞成分外渗至 组织间隙形成水肿；烧伤组织渗透压增高，加重 体液渗出和组织水肿；细胞膜功能受损，细胞外 液进入细胞内；伤后低蛋白血症，有利于血管内 液渗至组织间隙内。 烧伤后体液立即渗出，渗出速度一般在伤后68h 内最快，严重烧伤时23h即可达到高峰 ， 1824h逐渐减慢，36h后大多停止渗出。组织水 肿程度以伤后24h左右最为明显。当毛细血管通 透性在伤后1824h开始逐渐

3、恢复时，组织水肿液 随之减轻。 体液丢失与烧伤面积及深度有关。烧伤后血容量 不足程度与烧伤面积成比例。 血容量不足直接导致心排出量下降，血流动力学 改变及微循环障碍。二.微循环变化 （一）烧伤后微循环变化 微循环是循环系统的功能单位，也是体内重要储 血库，其变化对循环系统功能和组织细胞的生理 活动都有直接影响。 烧伤后，患部皮肤肌肉的血管通透性增高最显著 ，而远隔部位组织器官（肝脾肾）的通透性亦有 一定程度的增高，这使得血浆一方面从烧伤创面 渗出、丢失，同时也渗至远隔部位的组织间隙， 导致循环血量减少，引起低血容量性休克。 休克除了循环血容量不足，心功能不全和各种体液变化的 直接作用外，还与全

4、身微循环功能紊乱有关。 烧伤早期，在交感肾上腺轴、肾素-血管紧张素系统作用 下，外周血管收缩，是循环血流表现为“少灌少流”的特点 ，毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放，有助于组 织液回吸收以补充血容量。随着休克的进展，组织缺氧加 重，大量酸性代谢物堆积，舒血管物质如组胺、激肽、乳 酸、肌酐等增多，使毛细血管前括约肌舒张。由于后括约 肌对这些物质敏感性较低，处于相对收缩状态，伴随有微 血栓形成，血流滞缓，层流消失，使血管成分析出聚集， 后阻力增加，形成“多灌少流”的特点，加剧烧伤后的血管 内液外渗。 此外，严重烧伤休克时血流速度变慢，切变率降 低，低分子白蛋白等外渗，黏度增大均加剧白细 胞黏

5、附、血小板聚集和血栓形成。烧伤休克时血 细胞形态可发生明显改变，表现为血小板呈球形 改变，红细胞和白细胞黏弹性（变形能力）降低 ；红细胞和血小板表面带的负电荷减少；这些都 是烧伤后微循环障碍的促发因素。（二）微循环变化的机制 1.血管内皮细胞变化 血管内皮细胞在维持正常微循环中起关键 作用。严重烧伤后的应激损伤、缺血缺氧 导致的酸中毒、内毒素、肿瘤坏死因子、 氧自由基等物质均可造成内皮细胞受激或 损伤，微血管通透性增高。 近年来，微循环功能不全所造成的灌流量 、供氧量持续减低，被认为是重症休克发 生的重要机制之一。 2.烧伤皮肤血管内液外渗的发生机制 烧伤组织可分为三个区带：坏死凝固带、瘀滞带

6、 和充血带。血管内液外渗发生于后两者。目前认 为其机制主要有以下三个方面： （1）毛细血管压力升高； （2）烧伤部位间质内静水压降低； （3）毛细血管通透性增高。烧伤后许多血管活性 物质和炎症介质等参与血管通透性升高的发生。 3.烧伤抗渗出防治 毛细血管内液外渗防治在烧伤治疗中具有 重要的意义。伤后尽早阻断毛细血管内液 外渗，一方面可防止烧伤部位水肿发生， 有利于创面早期处理。另一方面可阻止机 体有效血容量减少和大面积烧伤患者发生 休克，有利于稳定机体内环境并防止脏器 损害。 4.烧伤后血管内液外渗自行停止的机制 烧伤部位体液渗出在伤后3648h即可自行停止。 （1）血管内压及间质压恢复是烧伤

7、渗出自行停止 的机制之一，随着烧伤后时间的延长，瘀滞带和 充血带恢复循环，充血消退或转为坏死，两种结 局都将使血管内压升高在血管内液外渗中的作用 。 （2）内皮细胞单层通透性增高自行逆转的可能机 制。三.心泵功能障碍 烧伤后大量液体丢失引起循环血量不足， 使冠脉灌流减少和心肌供血不足，能量缺 乏和酸中毒是心肌细胞能量代谢酶的活性 受到抑制，影响心肌的舒缩功能。烧伤休克的特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不 同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发 生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最 高峰，36小时后开始回吸收。 2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解

8、质，因此有明显的电 解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血 症。 3.代酸与呼碱并存。 4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关 。 5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度 过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影 响。烧伤休克的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼 痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转 为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷 。 2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体 液回吸收阶段逐渐缓解。 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标 ，但不是早期指标。因为烧伤早期体液丢失和应激

9、反应， 引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量缩血管活性物 质释放入血，引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成 阻力血管收缩和总外周阻力增加，故早期血压可维持在正 常范围或略有升高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉 压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。 4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的 早期指标之一。烧伤后血管活性物质释放增多， 使心肌收缩力增强，心率加快，以代偿性提高心 输出量。 5 尿量减少 肾脏是休克时受神经内分泌系统 影响较突出的脏器之一，伤后肾血流量急剧减少 ，肾小球滤过率降低，反射性引起抗利尿激素和 醛固酮分泌增多，病人早期即可表现为少尿或无 尿。单位时间

10、尿量的变化能客观的反映休克存在 的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标 之一。 6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统 缺氧所致，呕吐量过大时应考虑急性胃扩张或麻痹 性肠梗阻的可能。 7 末梢循环变化 可见正常皮肤色泽苍白，皮温 降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀，甚 至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。 8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低 蛋白血症和低钠血症；低灌流导致的乏氧代谢增加 引起代谢性酸中毒和高钾血症；合并吸入性损伤或 肺爆震伤者，可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。烧伤休克的防治 烧伤休克重在预防，若已发生休克，则应 及早治疗。由于烧伤休克是血浆外

11、渗引起 有效血量不足的结果，而目前还缺乏防治 毛细血管通透性增高的有效措施，补液治 疗仍然是治疗烧伤休克的主要措施，成人 烧伤面积超过20%，小儿超过10%，都可 能发生休克，需要液体复苏治疗。补液的 方法包括静脉补液和口服补液两种。静脉 补液是防治烧伤休克的重要手段。一.口服补液 一般成人烧伤面积7.30不必纠酸 4.合理应用血管活性药物：6542 （改善胃肠道 微循环，纠正隐匿性休克） 5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等 6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等 7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛 酮 8.加强营养支持：早期喂养烧伤休克的防治策略 一.复苏方式1

12、.休克复苏定量管理，刘大为.教授指出，休克的核心要 素包括输送和（或）氧利用障碍，临床上可表现为血乳酸 增高、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱 和度降低，可伴有或不伴有低血压等。烧伤早期可能表现 为低血容量性休克，随后发展成分布性休克。容量复苏在 休克的朝气有重要意义。对于顽固性休克烧伤的患者，分 布性因素通常是导致休克的核心问题。因此烧伤休克复苏 治疗不能机械化，必须根据休克的机制，结合创面的处理 ，在血液动力学检测基础上对其进行定量管理。容量复苏 应以组织灌注改善为目标，结合容量负荷试验、下肢被动 抬高试验等实施器官导向性休克的治疗。须注意的是，在组织灌注指标得到纠正的情况

13、下 ，即便容量负荷试验为阴性，也不需要补液治疗 ，以避免发生组织器官水肿，影响创面愈合。刘 教授指出，在休克复苏过程中一定要并避免某个 器官率先衰竭，否则救治成功的概率非常小。此 外，中心静脉压（cvp）作为一个重要的压力指标 ，对临床调整容量具有指导意义。去甲肾上腺素 （NE）在休克复苏中的应用也受到刘教授的推荐 ，认为在合理容量管理的基础上，于分布性休克 时应用NE对肾脏具有保护作用，其效果优于多巴 胺 容量负荷试验： 下肢被动抬高试验：容量复苏联合动力扶持第三军医大学西南医院黄跃生教授强调了心肌“动 力”受损时严重烧伤早期休克和缺血缺氧的关键因 素之一，通过系列研究证明其发生机制是局部血

14、 管紧张素质激活心脏、细胞骨架受损所致的能量 生成障碍，以及线粒体受损所致细胞凋亡的综合 作用。在此研究基础上，黄教授提出了烧伤早期 容量复苏的同时，加入有助于减轻早期“动力”受 损的内源性保护措施，包括：（1）应用依那普利 粒、果糖二磷酸纳、前列地儿注射液改善烧伤早 期“动力”。 （2）伤后早期采用提高能量代偿水平 的措施，维护组织器官功能。 （3）伤后早期启 动内源性抗炎机制减轻炎症损害。 （4）伤后早 期启动内源性抗氧化机制减轻细胞损伤。重视腹腔间隙综合征（ACS)ACS:任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以 及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间隙综合征（Abdomi

15、nal compartment syn-drome，简称ACS） 提倡低容量复苏临床上由于全身炎症反应综合征以及过量 输液导致大量液体漏向腹腔形成ACS，是重症烧伤患者液 体复苏的一大难点。针对此问题，第三军医大学西南医院 肖光夏教授提出，防治ACS应从避免腹腔内高压（IAH） 入手。一旦形成ACS，必须立即进行有效减压，保证IAH 维持在57mmHg（1mmHg=0.133kPa）的正常值范围内 。同时应充分认识到过量补液的危害，避免广泛的组织间 积液导致细胞氧合下降以及多脏器损害。肖老提出，合理 的液体复苏方案只需将血压控制在90/60mmHg、心率小 于140次/min、SO20.90即

16、可，基于此原则的低容量安全 可行，值得提倡。限制性复苏 上海交通大学医学院附属瑞金医院系郇京 宁教授提出“限制性复苏”概念，即针对出血 性休克，在出血尚未控制的情况下，通过 小量、低压复苏、延迟复苏、低温复苏方 案治疗休克，维持收缩压在90mmHg左右 ，防止血压过高而引起再次出血。该策略 与传统的正压复苏、即刻复苏、常温复苏 有所不同，尤其适用于出血性休克的治疗 。肠道复苏 南昌大学第一附属医院郭光华教授指出肠 道复苏的内容除了早期肠道营养之外，还 包括复苏前及时纠正休克所致的肠黏膜血 液灌流不足，以及对严重烧伤患者早期给 予口服盐溶液的治疗。通过良好的肠道复 苏，可达到维护烧伤后肠道功能、促进伤 后肝脏复苏、降低伤后高代谢、调理伤后 免疫的效应。通过其免疫调节作用增强危 重烧伤患者的免疫