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1、锁穿严重并发症抢救一例一 般 资 料患者，女性，44岁，64Kg，因患“ 右乳浸润性导管癌”，全麻下行右 乳癌改良根治术，ASA 级。 心、肺功能未见异常，各项实验室 检查均在正常范围。 胸片报告未见异常。麻 醉 过 程入室BP 130/80mmHg,HR80次/分,SpO299%，静脉 注射东莨菪碱0.3 mg，咪唑安定2 mg，面罩吸氧 。 麻醉诱导：芬太尼0.1mg、顺苯磺酸阿曲库胺 15mg、依托咪脂18mg静脉注射，气管内插入7.5# 气管导管，机控通气，潮气量450ml，呼吸频率 12次/分，气道压峰值13cmH2O。 麻醉维持：丙泊酚和瑞芬太尼全静脉麻醉。麻醉手术全程顺利，患者生
2、命体征平稳。 于缝皮时，由术者行左锁骨下静脉穿刺， 以备术后化疗使用。但反复多次穿刺，均 未成功。 此时手术已缝皮结束约10分钟，停药10分 钟。患者有苏醒迹象，与术者商量停止穿 刺，待拔管后清醒状态下再行锁穿。意 外 发 生呼唤患者姓名，能睁眼、张口、自主 呼吸恢复良好，且患者较配合。正准 备吸痰拔管时，患者突然呛咳，随即 见气管导管内涌出大量新鲜血液， SpO2急剧下降至70%，Bp150/90mmHg， HR120 次/分，患者躁动。 处 理 过 程紧急气管导管内吸引，吸出血液约50ml。 听诊左肺呼吸音消失，右肺满布湿啰音。 立刻给予丙泊酚50mg静注使患者镇静，同 时静注地塞米松10
3、mg，巴曲亭2u。 呼吸机机械通气，间断吸痰管气道吸引。 呼吸机气道压峰值显示35cmH2O。先后从气 道中共吸引出血液共约50ml。胸腔闭室引流：引流出血性液体约 100 ml。 纤维支气管镜检查：见左主支气管处 有一巨大凝血块，右主支气管有少量 血性分泌物，反复镜下吸引，清除血 块及各叶支气管内残存血性分泌物。抢救约30min后，患者生命体征平稳， SpO29899%，意识清醒，双肺呼吸音 较前明显好转。 拔管后，SpO29899%，Bp130/80mmHg, HR80次/分，咳嗽未见明显血性痰液。 观察10min后，病情平稳，安返术后观 察室。 2天后拔除闭式引流管，患者生命体征 平稳。
4、 转转 归归问 题 1.意外发生的可能原因？2.该紧急情况的处理有何 更佳措施？3.做锁穿的适宜时机（全 麻or清醒）？讨 论锁骨下静脉穿刺置管术（Subclavian Vein Catheterization，SVC）是一项 基本的临床操作技术，锁骨下静脉途径 具有位置固定、休克状态下不易塌陷、 患者活动受限小、不易发生静脉血栓、 置管时间长等优点。然而在穿刺和置管的过程中，各种并 发症常有发生，常见并发症有误入锁 骨下动脉、气胸、血胸、导管相关性 败血症等，国外报告总并发症发生率 共约5%，国内报道250例锁骨下中心静 脉穿刺术并发症发生率为5.6%。本案例考虑是由于术者在进行反复多 次的
5、左锁骨下静脉穿刺过程中，损伤 了左肺上叶肺组织和肺内血管，血液 流入左侧支气管内，近而进入气管， 流入双肺，引起窒息。此种并发症经 检索未见报道，当引起高度重视。抢 救 体 会 (1)保持气道通畅，应紧急行气管插管，可以 使患者处于头低足高位，同时反复吸引保 持呼吸道的通畅。 (2)胸腔闭式引流是治疗血气胸的首选方法。 (3)给予激素，早期应用有可能减轻炎症反应 ，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛 的作用。(4)纠正低氧血症，机械通气给予高浓度吸 氧。 (5)支气管镜检查在可视状态下清除支气管 内残留的血性异物，以减少和预防肺不张 和感染的发生。 (6)抗生素和促凝血药物的应用。 (7)其他支持疗法，如加压输液，维持循环 稳定，保持水和电解质的平衡，纠正酸中 毒。进行血流动力学、呼气末CO2、SPO2， 动脉血气分析及心电图的监测等。
