第9、10章_健康评估

《第9、10章_健康评估》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第9、10章_健康评估（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、全国高等医药院校课程改革规划教材全国高等医药院校课程改革规划教材健康评估健康评估供高职高专护理、涉外护理、助产等相关专业使用主主 编：王绍锋编：王绍锋 陆一春陆一春副主编：郭丽光副主编：郭丽光 刘海燕刘海燕目录第第1 1章章 绪论绪论 第第2 2章章 问诊问诊 第第3 3章章 体格检查体格检查 第第4 4章章 心电图检查心电图检查 第第5 5章章 影像学检查影像学检查第第6 6章章 常用实验室检查常用实验室检查 第第7 7章章 心理及社会评估心理及社会评估 第第8 8章章 功能性健康型态评估功能性健康型态评估 第第9 9章章 护理诊断护理诊断 第第1010章章 护理病历书写护理病历书写第九章第

2、九章 护理诊断护理诊断nursing diagnosisnursing diagnosis内容第一节第一节 护理诊断的概念护理诊断的概念第二节第二节 护理诊断的分类护理诊断的分类第三节第三节 护理诊断的构成护理诊断的构成 第四节第四节 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式第五节第五节 合作性问题合作性问题第六节第六节 诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤第第 章章 护理诊断护理诊断9 9第一节 护理诊断的概念案例91：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2，P110次/分，R2

3、6次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血WBC 12109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1第一节 护理诊断的概念问题思考：通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。 第第 章章

4、 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1一、护理诊断的发展50年代：出现护理诊断一词73年：成立全美护理理诊断分类小组82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1North American Nursing Diagnosis AssociationNANDA1996年将护理诊断定义为：护士做出的临床判断对护理对象的反应做判断第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1二、护理诊断的定义 个体、家庭、社区个体、家庭、社区 对现存的或潜在对现存的或潜在健康问题健康问

5、题的反应的反应三、护理诊断与医疗诊断的区别诊断的侧 重点 诊断者诊断对象 服务手段医疗诊断 健康状态 及疾病的 本质医师个体医疗护理诊断 健康问题 的反应 护士个体、家 庭、社区护理第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1案例91护理分析： （1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊 断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变 的部位、性质、组织结构的改变及疾病的 分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧 重于疾病给病人带来的反应。三、护理诊断与医疗诊断的区别第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1案例91护理分析： （2）诊断的数量和

6、稳定性不同：慢性支气 管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过 程中不会发生改变，而护理诊断数量较多 并可随病情变化发生改变。如病人通过治 疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的 护理诊断就不存在了。三、护理诊断与医疗诊断的区别第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的概念护理诊断的概念9 91 1案例91护理分析： （3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、 吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则 采用做好患者基础护理、让病人取半卧位 、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身 拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施 来解决病人的健康问题。三、护理诊断与医疗诊断的区别第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理

7、诊断的概念护理诊断的概念9 91 1案例92： 王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温 36.7 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指 端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足 ：与急性腹泻致体液丢失有关”。 问题思考： 这一护理诊断属于哪一类型？ 其相关因素属于哪个方面？ 该护理诊断属于哪类功能性健康型态？第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2第二节 护理诊断的分类一、字母顺序排列法二、人类反应形态分类法 北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反 应形态”的护理诊断分

8、类法三、功能性健康形态分类法（FHPs） 戈登（Gordon)的11种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类 第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2二、NANDA的9个人类反应形态1、交换（Exchanging）:相互的施与受2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会）4、价值(Valuing):相关的价值赋予第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2二、NANDA的9个人类反应形态5、选择(Choosing):各种可能性的选择6、移动(Moving):

9、进行、停止活动等7、感知(Perceiving):接受信息8、知识(Knowing):信息的理解9、感觉(Feeling):信息的主观认知第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2三、功能性健康形态分类法（FHPs）1、健康感知健康管理型态 如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有 受伤的危险2、营养代谢型态 如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温 调节无效、体液不足、体液过多、营养失调第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2三、功能性健康形态分类法（FHPs）3、排泄型态 如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹

10、泻、排便失 禁、排尿异常、压迫性尿失禁等4、活动运动型态 如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输 出量减少、娱乐活动缺乏等5、睡眠休息型态 如：睡眠型态紊乱第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2三、功能性健康形态分类法（FHPs）6、认识感知型态 如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反 射失调等7、自我认识自我概念型态 如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、 自尊紊乱等8、角色关系型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀、有 孤独的危险等第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2三、功能性健

11、康形态分类法（FHPs）9、性生殖型态 如：性功能障碍、性生活型态改变10、应对应激耐受型态 如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无 效性否认、家庭应对无效等11、价值信念型态 如：精神困扰、潜在的精神健康增强第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的分类护理诊断的分类9 92 2第三节 护理诊断的构成 第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3一、名称二、定义三、诊断依据四、相关因素第三节 护理诊断的构成 第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3名称定义诊断依据相关因素现存的有危险 的危险因素健康的可能的怀疑因

12、素综合的一、名称第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3 有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括 性描述。 分类： 现存的 如：体温过高 有-危险的 如：有皮肤完整性受损的危 险 健康的 如：母乳喂养有效二、定义第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3 对护理诊断的一种清晰、精确的描述 以此与其他护理诊断相区别 举例：压迫性尿失禁个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态完全性尿失禁个体处于持续的、不能预测的排尿状态三、诊断依据第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3 指护理诊

13、断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素类型：必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备三、诊断依据第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3举例： 腹泻 主要依据： 1排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日 在三次以上（必要依据）； 2腹部疼痛。 次要依据： 1食欲下降； 2恶心、腹部不适； 3体重下降。四、相关因素第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3促成护理诊断成立和维持的原因或情境现存的 健康的 有-危险的相关因素相关因素危险因素危险因素四、相关因素第第 章章 护理诊断护理诊

14、断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3来自于： 1、疾病发面 体温过高：与肺部感染有关 2、心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 3、与治疗有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 4、情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 5、成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关案例92护理分析： 1.护理诊断类型：现存的护理诊断 2.其相关因素：属于病理生理学因素 3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态第第 章章 护理诊断护理诊断 第 节护理诊断的构成护理诊断的构成9 93 3第四节 护理诊断的陈述方式案例93： 李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg