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1、阻滞剂在冠心病及心衰中的 应用中国医科大学附属一院 贾大林-阻断剂的临床应用 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 二、心力衰竭 三、高血压 四、心律失常 五、心脏猝死的预防 六、其他:二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、妊娠 期间的抗心律失常治疗讨论内容讨论内容q阻滞剂作用机理q稳定性心绞痛q不稳定性心绞痛，NSTEMIq急性心肌梗死q心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞q慢性心力衰竭-B-B作用机理作用机理q降低心肌氧耗 心率，心肌收缩力，血压q增加冠脉血流灌注心率，冠脉舒张充盈时间延长q增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜心内膜分流q改善心肌能量代谢阻断b1，脂肪分解 ，游离脂肪酸减少心律失常，氧耗 q降低
2、动脉粥样斑块破裂危险 (AJC, 1990)q降低了心室破裂(AMI)可能的发生(ISIS-I)q抗心律失常作用,降低室颤发生q其它：微血管损伤，溶酶体膜稳定血小板聚集作用机理作用机理( (续续) )讨论内容讨论内容q阻滞剂作用机理q稳定性心绞痛q不稳定性心绞痛，NSTEMIq急性心肌梗死q心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞q慢性心力衰竭COURAGEClinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug EvaluationWilliam E. Boden, M.D., et al.
3、N Engl J Med 2007;356:1503-16.理想药物治疗方案联合或不联合理想药物治疗方案联合或不联合 PCIPCI治疗稳定性冠心病治疗稳定性冠心病COURAGE结论William E. Boden, M.D., et al.N Engl J Med 2007;356:1503-16.作为稳定性冠心病的初始治疗，在 理想药物治疗的基础上进行PCI， 不能降低死亡、心梗或其他重要心 血管事件（As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not r
4、educe the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy.）我们的目标是改善CAD病人的健康在过去数年里尝试发展更好的药物，特别是抗 血小板制剂、抗凝药物、他汀、ACEI，以及PCI 实际效果有很大的改观，但阻滞剂仍然是 冠心病和心衰的基本的治疗CAD的处理:ACC/AHA/ACP慢性稳定性心绞痛2002/2004 冠心病治疗药物： 降低死亡率/发病率：阿斯匹林、 ACEI、阻滞剂、他汀 缓解症状： 阻滞剂
5、/ 硝酸酯 钙拮抗剂（使用阻滞剂 / 硝 酸酯仍有症状的患者， 可以将钙 拮抗剂作为二线或三线药物使用）抗心绞痛药物选择顺序： 钙拮抗剂 硝酸盐ESC共识 阻滞剂治疗 慢性稳定缺血心脏病 有心肌梗死史 改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制缺血 I A 无心肌梗死史 改善存活率 I C 减少心梗 I B 预防/控制缺血 I A 比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS）有临床意义的结论康忻 (n=133)缓释硝苯吡啶组 (n=135)P缺血发作次数- 60% - 29% P100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标27000）10%5%死亡 (07天)再梗死心脏骤停 (或室颤)累计事件早
6、期 -阻滞剂治疗组 对照组513 13815 (3.7%)586 13721 (4.3%)308 11025 (2.8%)371 11066 (3.4%)306 13776 (2.2%)355 13706 (2.6%)1127 12954 (8.7%)1312 12738 (10.3%)相对危险 (%)：14(6) 18( 7) 15( 7) 16( 4) 绝对疗效 (): 6(2) 6(2) 4(2) 16(4) 2P： 0.24sSBP80mmHgSBP90mmHgSBP 908830+-普萘洛尔3-4909060-+阿替洛尔6-950503-美托洛尔3-4 955012-+卡维地洛785
7、2598-+Borchard U. -Rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 1996肝肾双通道平衡清除 肝肾双通道代谢比索洛尔高选择性带来的优势 更确凿的心脏保护更多获益 更少的副作用更多人群获益肾上腺能受体分布和生理作用肾上腺能受体分布和生理作用器 官 优势受体 生理作用心 肌 1 2 心肌收缩力加强，心率加快支气管平滑肌 2 支气管扩张血管平滑肌 1 血管收缩2 血管收缩2 血管舒张1 血管舒张泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩2 肌肉舒张脂肪组织 2 抑制脂解2 1 刺激脂解血小板 2 聚 集肝 脏 2 糖原分解2 糖原分
8、解胰 腺 2 抑制胰岛素分泌2 刺激胰岛素分泌骨骼肌 2 糖原分解肾 脏 1 肾素分泌CNS 1 2 升高血压 降低血压眼 2 升高眼内压淋巴细胞 2 调节免疫功能器 官 优势受体 生理作用阻断1受体的作用 降低交感活性交感神经系统减少肾素分泌肾脏 减慢心率，降低心肌收缩力心肌 阻断1受体的作用组织、器官 阻断2受体带来的的副作用 ED风险泌尿生殖器官平滑肌气道阻力增加，加重支气管哮喘症状支气管平滑肌脂代谢紊乱脂肪组织糖代谢紊乱骨骼肌掩盖低血糖症状胰腺糖代谢紊乱肝脏NA释放突触前膜间歇性跛行、雷诺氏综合症小动脉、静脉血管收缩，血压升高血管平滑肌血管收缩，血压升高冠状血管阻断2受体的副作用组织器
9、官高选择性 1受体阻滞剂无选择性 1 1选择性 2 2选择性1:351:751.8:1 普萘洛尔阿替洛尔康忻1:20美托洛尔Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 381选择性越高,对糖代谢影响越小葡萄糖(mmol/L)543210 0 30 45 60 90 120 分 钟0 0 45 60 90 120 分 钟1.71.51.31.10.90.7乳酸(mmol/L)康忻10mg美托洛尔50mg普
10、萘洛尔40mg对照Leopold G et al. Br J Clin Pharmacol 1986; 22:293300健康志愿者口服三种不同的b阻滞剂和安慰剂三小时后， 静脉给胰岛素 0.1 I.U. /kg 体重后的血清浓度*+1061218243036月较其它受体阻滞剂对HDL-C的影响小* *010203040HDL-胆固醇(%)*与基线对照: *p0.05 *p0.01阿替洛尔100mg/日 (n=22)康忻10mg/日(n=17)普萘洛尔160mg/日 (n=15)Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5):
11、 S 7680对血脂谱影响小mmol/l8 85 年4 年3年2年1 年开始5 年4 年3年2年1 年开始0123456701234567总胆固醇HDL-胆固醇LDL-胆固醇甘油三酯Frithz G. 5th Internat Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy,Minneapolis, Abstract 19931选择性越高,对肺功能影响越小合并慢阻肺的冠心病人，康忻对气道阻力无显著影响b21h 361213612136124824b24824b24824安慰剂康忻阿替洛尔507090789b = before n = 12S SEM气道阻
12、力(cmH2O/l/s)心率（次/分钟）Dorow P. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31:1431470510152025303540赖诺普利血管阻力 (mm Hg/ml/100 ml)比索洛尔基线锻炼后阻塞后静止时 n = 11; 17 legsvan de Ven L et al. VASA 1994; 23,4: 357362康忻对外周循环影响小更多优势，更高获益服用更方便，无论餐前餐后均可保证口服吸收率 不受食物影响更高的药物利用度 血浆蛋白结合率低30% 与其它药物合用相互间影响小，更安全 无肝酶诱导或抑制的相互作用 其它 不影响患者生活质量 对ED基本无
13、影响 四肢发冷或者raynaud现象等副作用小 对外周循环基本无影响 为慢性支气管哮喘的患者带来治疗的机会 对气道阻力基本无影响 不增加额外的心血管风险 对脂代谢基本无影响 为糖尿病及代谢综合征患者带来治疗的机会 对糖代谢基本无影响 靶器官保护强 心肌亲和力高 高选择性 不可测的副作用少 无活性代谢产物 轻、中度肝、肾功异常的患者无须调整剂量 肝肾双通道平衡清除 平衡清除 保护脑血管，中枢副作用少 中度进入血脑屏障 更持续的药效发挥 半衰期长10-12小时 首过效应小 更高的药物利用度 88%（美托洛尔10-50%，阿替洛尔50%）口服吸收率高90% 水脂双溶 患者获益 关键指标 特色分类 康忻卓越的受体阻滞剂 水脂双溶 平衡清除 高选择性
