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1、医院感染管理与持续改进 核心条款解读医院感染管理科 2013.5.29 医院感染管理与持续改进4个核心条款4.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.34203按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医 院感染风险。42032 有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软组等主要 部位感染有具体预防控制 措施并实施。（）【】 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措 施。
2、 3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ ）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源 追踪）。 4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等 主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【】符合“”，并 1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出 整改建议。【】符合“”，并 1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。 2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3医院信息系统定期对重点环节
3、、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工 作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 42032【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 ，并落实。重点环节：如各种插管（动静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管）、 手术、注射、内镜、介入诊疗等操作过程的感染预防控制管理；医疗器械的 清洗消毒灭菌各个过程的管理和监测等。重点人群：侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下、手术后患者等 ，多是医院感染的重点管理人群，我们要重点加强对这些人群的管理和监测 ； 高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开 、免疫抑制剂等，都是医院感染的高发生因素，因此要我
4、们要对进行侵入性 操作和各种置管病人加强管理和监测，及时预防和控制医院感染的发生。我们制定根据医院感染监测规范制定了针对全院的医院感染监测计划，并进行监测，并对监测结果进行统计、分析，通过院感通讯向全院各科室公布；对监测中发现的感染危险因素，进行分析，并向科室反馈，督导科室有效落实医院感染预防控制措施，控制和减少医院感染发生，防止医院感染暴发。 按照三级医院评审要求，科室也必须按照医院感染监测规范要求的全部项目进行监测，科室进行的监测包括对住院病人进行医院感染监测、ICU 、新生儿、血液透析的医院感染目标监测、手术部位的感染监测、多重耐药菌监测、环境卫生学监测、使用中消毒剂灭菌剂监测、紫外线灯
5、管强度监测等，其他重点科室还要按照监测要求做好各项项目，并分别做好记录。对监测发现的危险因素，及时分析原因，进行整改；这是科室各项监测资料（包括监测记录、监测报告，对危险因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放入科室医院感染管理档案盒）各科室监测的医院感染病例，24小时内通过院感上报系统上报院感科，并同时登记在科室医院感染病例登记本上。对监测发现科室短期内出现3例及3例以上同种同源医院感染病例，疑似医院感染暴发时，应及时报告科主任并报院感科。监控医生要监测并督促科室医生对医院感染病例的上报。科室定期（至少每季度，或根据科室感染病例发生情况，随时进行）对科室医院感染病例进行统计分析，查找
6、感染的危险因素，制定措施进行控制，减少和控制医院感染的发生。这是科室医院感染病历登记、科室医院感染病例统计分析资料（放入科室医院感染管理档案盒）【】2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评 估 ，并制定针对性的控制措施。医院感染防管理的重点科室包括：重症监护病房、手术 室、血液透析室、消毒供应中心、新生儿室、产房、内镜室 、导管、介入室、口腔科以及医院感染发生率较高的科室， 如我院的神经外科等；对这些感染较高风险科室及感染控制 情况进行风险评估，针对评估出的高风险因素，制定控制措施并落实。【】3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感 染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（ ）千
7、日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。这就是指的ICU目标性监测， 院感科及重症医学科均要 对住在ICU的所有病人加强医院感染病例的监测，并对动静 脉置管、导尿、使用呼吸机的病人进行导管相关性血源感 染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染的目标性监测 ，并定期对目标性监测结 果进行汇总分析，统计相关感染 率；并通过监测 分析，及时发现 感染风险因素，对高风险 因素针对性的采取改进措施，以减少和控制医院感染发生 。【】4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关 血流、皮肤软组织 等主要部位感染的预防控制的相关制度与措 施，并落实。根据卫生部下发的外科手术部位感染预防与控制技术指南
8、（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)我们制 订了预防与控制重点部位医院感染的管理制度及措施：（1）呼吸机相关性肺炎（2）血管内导管所致血行感染（3）留置导尿管所致尿路感染（4）手术部位感染（5）皮肤软组织感染 重点是各临床科室要加强对各项制度及预防控制措施的培训学习及有效 落实，检查时重点内容还是看医务人员对制度及措施的掌握和具体落实情况 。呼吸机相关性肺炎管理制度及措施1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用， 并根据病情尽早脱机，尽量采用无创通气的措施。2、严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。3、对建立人工气道患者，吸
9、痰时应严格执行无菌操作，吸痰前 、后，医务人员必须遵循手卫生规范。气管内导管采取高压蒸汽灭 菌，定时更换。4、注意患者口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议洗必泰漱口 或口腔冲洗，每26小时1次。5、如无禁忌证，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误 吸的发生。6、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒 要求，每周更换1次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。7、连接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾倒，应作为污水 及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道，冷凝器应始终保持在最低位 。 8、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管 ，尽量减少机械通气和插管天数。9、尽
10、可能减少或消除口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。10、一次性吸痰管严禁重复使用。11、尽量使用一次性气管插管；在病情允许情况下尽可能早的拔 除气管内插管；在拔插管或解除气囊前，需将插管气囊以上的气管分 泌物清除干净。12、定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎 ”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病 原学检查。13、有完整的操作与观察处置记录。【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措 施。科室每月至少一次对科室医务人员在医院感染管理制度落实、预 防控制措施执行、遵守无菌操作技术及操作规程、执行手卫生、消毒 隔离措施实施、
11、医务人员职业防护、使用的器械物品的清洁消毒灭菌 和科室卫生保洁、医疗废物分类和管理等院感防控工作质量的各个方 面进行自查，对存在的问题进行总结、分析，并在科室反馈，制定改 进措施加以整改，并对整改效果进行评价，体现科室医院感染管理工 作质量持续改进。这是科室医院感染质量管理与持续改进资料（放入科室医院感染 管理档案盒）【】2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题， 及时反馈，并提出整改建议。院感科定期对各科室监控小组质控情况、科室落实医院感染规 章制度、无菌操作及遵守操作规程、医院感染预防控制措落实、消 毒隔离等工作质量进行督导检查，对存在问题及时反馈相关科室， 并提出整改建议，
12、（下发督导单）督导科室进行整改落实。科室根据整改建议，制定整改措施进行整改，并对整改效果进 行评价，院感科进行追踪检查，保证整改有效，体现质量持续改进 。这也是科室医院感染质量持续改进资料（放入科室医院感染管 理档案盒）【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据 来源追踪。自2012年下半年我们开始做手术部位感染监测，但由于采集数据 不全（手术持续时间、术中出血量、麻醉ASA评分等），对手术的危 险因素无法评定，无法进行手术风险分类及相关方面的统计分析，所 以现在统计分析的资料不全面；（2）我们医院现在没有手术麻醉系统，有些数据无法统计、追踪。2对重点环节、重
13、点人群、主要部位的特殊感染控制有效。虽然我们医院感染总体监测指标在控制指标之内，但有些重点科室 仍然感染率比较高，受各方面的因素影响，改进效果不是很明显。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析 ，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。我院院感监测信息系统2012年12月份安装使用，目前存在一些问 题（如统计数据不准确、信息采集内容不足等），现在一直和信息科 及工程师联系处理。 针对4.20.3.2条款可能评审检查的内容1、查阅院感科对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计 划及落实 情况；查看院感科对重点环节、重点人群与高危险因素管理及监测资料，对 存
14、在的问题是否及时反馈，有无整改建议。 2、查ICU及新生儿科相关管理、监测的实施情况；查看科室院感防控工作的 自查资料，对科室自查存在的问题有无总结、分析、报告及改进措施； 3、查看各种感染监测资 料及管理制度4、查看微生物室监测阳性报告，追踪医院感染病例，到科室现场检查预 防 控制措施实施情况5、抽调近期微生物室ICU各种送检培养的阳性结果报告，追踪感染病例，现 场检查导 管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染情况6、查看手术部位感染、导管相关性血源感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相 关尿路感染的监测及汇总资 料，计算各类感染率，感染率应符合管理要求 ，并且感染率呈现逐步降低。7、
15、到重点科室现场查 看重点部位预防控制制度，现场检查 相关预防控制措 施落实。4205有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。42051 有多重耐药菌医院感染控 制管理规范与程序，实施 监管与改进。（）【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作 ，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、 保洁与环境消毒的制度等。 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使 用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）
16、的控制措施。 【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到 医务人员，并方便查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进 措施。【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模 式以及同源性分析的需求。多重耐药菌的概念：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌
