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1、 郑州大学第一附属医院临床营养中心蒋 婧中心静脉置管术分类根据置管途径的不同分为:锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈外静脉穿刺置管术股静脉静脉穿刺置管术经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICC）颈内 静 脉锁骨 下静 脉穿刺部位的选择（1）穿刺部位优优点缺点颈颈内静 脉血管较较粗，易于定位和穿刺； 到腔V的距离短而且直（右） ； 并发发症少。病人不舒适；覆盖较较困难难 ； 覆盖较较困难难； 穿刺点易被污污染； 气切病人不合适； 离颈动颈动 脉近。 颈颈外静 脉易于定位，可视视。插管和覆盖困难难； 病人不舒适，并发发症较较多 ； 气切病人不合适；
2、锁锁骨下静脉大血管，流量大； 病人舒适且容易覆盖穿刺部位 ； 静脉炎可能性小。与肺尖近，易于造成气胸 ； 靠近锁锁骨下动动脉； 止血困难难。穿刺部位优优点缺点 股静脉血管较较粗，易于定位和 穿刺； 急救时时有优势优势 。运动动受制，易形成血栓和感染 ； 可能穿入股动动脉； 覆盖困难难。 肱静脉易于穿刺，急救时时 有 优势优势 。形成静脉炎风险风险 增加； 管尖端随病人上肢运动动。 脐脐静脉易定位，穿刺快； 可容纳较纳较 粗的导导管并发发症多。贵贵要静脉降低胸部并发发症; 上臂抬90度时时，导导管直 接入中心V。形成静脉炎风险风险 增加； 管尖端随病人上肢运动动。头头静脉易于穿刺； 降低胸部并发
3、发症。形成静脉炎风险风险 增加； 管尖端随病人上肢运动动。穿刺部位的选择（2）n大量、长时间静脉输液；n病人外周静脉无法使用；n需要进行中心静脉压监测；n病人需要全胃肠外营养（TPN）；n病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体；n病人有可能取血样或输血；n病人需要临时进行血液透析；n输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药） 。中心静脉插管适应征中心静脉插管禁忌症n严重的出、凝血障碍；n持续休克；n穿刺部位皮肤感染；n穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞 ；n病人不合作或躁动。锁骨下静脉穿刺置管术发展历史：中心静脉插管的历史较长，1945年Meyes首先应用塑料导 管进行输液，1952年法
4、国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁 骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国 Dudrick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治 疗。以往这种方法多用于危重病人的抢救，随着穿刺技术的提 高，临床经验的积累及器械的改进，目前这项技术已广泛应用 于临床各科，解决长期输液和TPN的需要。特别对晚期恶性肿 瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人 建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、 合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不 失为一种理想的治疗技术。但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许 多重要结
5、构，穿刺时有一定的危险及合并症应予注意。解剖锁骨下静脉位于 锁骨后下方，其后上 方有锁骨下动脉伴行 。锁骨下静脉是腋静 脉的直接延续。始于 第一肋骨外侧缘，向 内侧走行，经第一肋 骨干1/3，通过前斜 角肌前方至胸锁关节 后方，与颈内静脉汇 合成头臂静脉（无名 静脉）后，向下行至 右第二肋软骨上缘， 左右头臂静脉汇合成 上腔静脉上右心房.锁骨下V直径约-2CM颈外静脉： 清晰可见，便于穿刺 ，但是与锁骨下静脉 成90度角，不易置入 上腔静脉处。 不作为中心静脉穿 刺点。锁骨下V体表标志 ：锁骨下一横指 优点： 易于固定 缺点：有锁骨阻挡 ，不易于直视观察。 并且，一旦误穿入动 脉，不易压迫止血
6、。颈内V体表标志胸锁乳突肌顶角， 境外静脉内侧 优点：体表标志清 晰，穿刺成功率高 ，易于置入中心静 脉处 缺点：不易于固定 。锁骨下静脉较浅长，粗大，在成人直径可达 2cm，全长平均4.8cm,自皮肤到锁骨下静脉前面的 垂直距离(深度)平均为2.2cm,虽然临床上一般不采 用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此数据仍可作为穿 刺时的参考。穿刺的深度一般能达到上腔静脉为度 ，据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉（无名静脉） 和上腔静脉的总长度，右侧为14cm，左侧16cm， 安置导管右侧比左侧较为顺利。临床上穿刺置管首 先要考虑右侧进行，由于锁骨下静脉管径大，变异 小，位置恒定，可反复多次进行穿刺置管。临床
7、上 常作为中心静脉穿刺置管的首选静脉。 锁骨下静脉穿刺置管术另外，锁骨下静脉距右心房较近，当输入 大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于 管径较粗，血流量较多，药物随时可被稀释， 因而对血管壁的刺激性较小，为其独特之处。胸导管在左侧，行锁骨下静脉穿刺时，为 避免损伤胸导管宜选用右侧进行。在前斜角肌 内侧有膈神经，胸廓内动脉和胸膜顶，在解剖 上这些结构相毗邻，穿剌时严格掌握穿刺点及 进针角度，以防损伤，导致并发症的发生。锁骨下静脉穿刺置管术1、询问病史 首先做好解释工作，解除思想顾虑 以取得病人配合，询问有无普鲁卡因过敏史及肺部疾 患。观察有无畸形，如驼背、锁骨上有无转移淋巴结 及手术疤痕等，
8、同时听诊肺呼吸音有无异常；了解病 人的白细胞、血小板及原发病及胸部外伤史、骨折史 等。2、体位 一般采用去枕侧头平卧位，或取头低肩 高位（肩下垫枕），必要时也可采取半坐位，双肩外 展，两侧上肢紧贴躯干伸直。头转向对侧，嘱患者放 松作深呼吸进行定位。锁骨下静脉穿刺置管的操作方法穿刺点锁骨下途径锁骨下静脉穿在锁骨中、内1/3段交界处或胸锁关节与肩峰连线中点或 乳头向上作垂直平分线处再向下方1厘米处定点，注射器和 穿刺针与胸壁皮肤呈3045穿刺针指向胸锁关节的后上方， 紧贴在锁骨的后下方进针，深度为3-5厘米。颈内静脉锁骨下静脉锁骨先标出胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，形成一 夹角
9、，将该角顶点后移0.5-1cm处画一点为进针点。胸锁关节为穿刺方向 。因此，在此处进针较浅，外侧可避开臂从神经和锁骨下动脉内侧又与膈 神经保持一定距离，是比较安全可靠的进针点。3、步骤：(1) 常规皮肤清毒，戴无菌手套，铺孔巾。(2) 准备好中心特制穿刺针并连接注射器抽吸肝素盐水（ 250 500ml+12500单位），用5ml注射器抽 1利多卡因5mL。(3) 在预定进针点做局部浸润麻醉，并试穿锁骨下静脉，方向为 胸锁关节，角度应与皮肤呈 3545，深度一般为2 3cm，边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉。(4) 用准备好的特制穿刺针，沿试穿方向穿刺锁骨下静脉，在穿 刺同时抽吸回血，若见
10、暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉， 左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器连接，自针尾端小孔将导丝缓缓送进，导丝深度30cm，将导丝推进器与针头一并退出，保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管1315cm即可，再将导丝退出，连接肝素冒，用另一注射器接7号针头插入肝素帽内抽吸回血，冲净后关闭导管上水止卡片(5) 可用皮针缝合丝线与皮肤固定(6) 无菌纱布或用无菌透气膜封闭覆盖固定穿刺点处，导管末端固定于胸壁上， 穿刺步骤（14）n急性并发症n空气栓塞n心包填塞n导管断裂形成栓子n穿刺进入动脉n心律失常n神经损伤n导管位置放置错误n气胸、血胸n留置期并发症n导管相关性感染n导管相关性血栓形成n胸腔积
11、液、血管损伤中心静脉插管并发症急性并发症的预防及处理（1）并发发症表 现现处处 理预预 防 空气 栓塞原因不明的突然 缺氧或心血管障 碍； 肺部水泡音，肺 高压压，呼吸困难难 ； 中心静脉、肺 动动脉压压力升高， 胸痛，低血压压； 病人出现烦现烦 躁 、意识识淡漠或昏 迷等精神症状。1.检查导检查导 管 是否有破裂或 漏气； 2.使病人处处于 头头低脚高的左 侧侧仰卧位，并 给给予100%的氧 气； 3.心外按摩使 气栓离开肺动动 脉瓣； 4.右心室抽气 。1.插管前教育病人合作 ，在插管或换换管过过程中 避免深呼吸、咳嗽，必 要时给时给 予镇镇静药药； 2.采用防止气栓形成的 穿刺方式； 3
12、.穿刺过过程保持病人头头 低脚高的仰卧位； 4.插管前检查导检查导 管是否 破损损并排空导导管内的气 体； 5.拨拨管后用纱纱布覆盖穿 刺点2472小时时。急性并发症的预防及处理（2） 并发发症表 现现处处 理预预 防心包 填塞胸部或上腹部疼痛； 心音遥远远，外周供血 不足，ECG异常； 呼吸困难难，气短，可 能出现现呼吸性碱中毒； 病人出现烦现烦 躁、意识识 淡漠或昏迷等精神症状 ； 胸部X线证线证 据。1.病人进进行 气管插管或 气管切开； 2.心包引流 。1.避免采用过过硬或尖端 锐锐利的导导管； 2.采用尖端经过经过 柔软软 化处处理的导丝导丝 ； 3.避免导导管插入过过深； 4.尽可
13、能从右侧侧插管； 5.确保导导管固定。导导管断 裂形成 栓子穿刺点液体渗漏； 心肺表现现，如气短； ECG异常； 导导管功能不正常。1.拨拨除导导管 ； 2.用带钩带钩 的 导导管、骨篮篮 、内镜镜或手 术术去除栓子 。1.插管失败时败时 ，将导导 管连连同穿刺针针同时拨时拨 出； 2.用10cc以上注射器清 除导导管内血栓。急性并发症的预防及处理（3）并发发症表现现处处理预预防穿刺进进 入动动脉注射器内的回血呈现鲜红现鲜红 色； 回血有搏动动；1.立即拨拨出穿 刺针针在穿刺点 加压压1015分 2.测测生命体征 。1.熟悉穿刺部位的解剖学结结构； 穿刺过过程中可以进进入压压力测测量。心律 失
14、常与心律失常相关的心肺症状和体征； ECG和脉搏异常。1.回拨导拨导 管， 使其尖端离右 心房 2.必要时时使用 人工起搏。1.用带带刻度导丝导丝 估 计计插管长长度，X线线确 认认； 2.有束支传导传导 阻滞 的病人，插管时时准 备备好人工起搏设备设备 。 神经经 损伤损伤R困难难声音嘶哑哑，末稍感觉觉异常 瞳孔收缩缩，眼睑睑部分下垂，眼球内陷 。1.对对症治疗疗， 理疗疗。1.熟悉穿刺部位的解 剖学结结构； 2.对对不熟练练的术术者 应应有人指导导。并发发症表 现现处处 理预预 防 导导管位置 放置错误错误 或导导管头头 端异位输输液时时耳或颈颈部有疼痛感； 中心静脉压压不正常 ； 穿刺点
15、有液体漏出 ； 可能导导致心律失常 。重置导导管。最常见见1.术术后X线线确 导导管尖端在正确位置； 2.固定好导导管，防止留置过过程中移位。气胸 血胸呼吸时时疼痛，胸壁运动动幅度变变小； 呼吸音减弱； 呼吸困难难； 心律失常； 缺氧，严严重时时休克 ； X线线表现现。1.给给氧； 2.胸腔引流； 3.如果插管过过程中出现现，立即停止插管； 按治疗疗气胸、血胸的方式处处理。1.指导导不熟练练的操作者操作； 对对于COPD或正压压通气等高风风险险的病人，避免采用锁锁骨下方式穿刺。急性并发症的预防及处理（4）并发发症表 现现处处 理预预 防导导管相 关性感 染局部皮肤红红斑、触痛 ，有渗出物 渗出
16、物、导导管或血细细 菌培养呈阳性； 无明显显原因的发热发热 、 寒战战、头头痛、恶恶心、 高通气等； 严严重时时出现现休克1.对对可疑病例行导导 管细细菌培养，阳性 者更换导换导 管； 2.直接更换导换导 管 3.用感染菌敏感的抗 菌素治疗疗 4.根据个案情况具体 处处理。1.严严格无菌操作技术术； 2.无菌纱纱布或敷料覆盖穿 刺部位，并按时时更换换； 3.及时拨时拨 除导导管； 4.使用抗感染导导管； 5.有效固定导导管； 6.注意输输液器材和液体未 受污污染。导导管相 关栓塞导导管不通畅畅； 穿刺部位水肿肿； 栓塞症状如疼痛、水 肿肿、皮肤颜颜色和温度 改变变1.拨拨除导导管； 2.使用抗凝剂剂和溶 栓剂剂治疗疗； 3.受影响部位保温。1.避免使用过过硬的导导管和 导丝导丝 ； 2.稀释释刺激性液体； 3.及时拨时拨 除导导管； 4.肝素封管。留置期并发症的
