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1、生产事故案例培训手册干网类纸机六组上干网事故 一、事故经过 12月2日中班22：13分断纸于涂布机，纸幅随 即进入硬压光碎浆机，但很快又断纸表面施 胶，当班干燥岗位操作工第一时间看到纸幅 全部塞在（表胶前）72#缸（六组最后一只缸 ）后面的打纸切刀刀架上，立即在操作台按 下联锁抬辊开关（查DCS仪表信号记录，手动 按下按钮时间为22：14：10分）并急停六组 ，但当时车速快（595米/分），烘干部前六 组所有纸幅全部被烘缸惯性由前至后带到六 组，大量的损纸完全塞在了72#缸出口，导致 六组上干网因中间严重打折而下机，生产更 换备品后，于次日3：53恢复开机。二、事故原因分析 经过事故分析会的讨
2、论分析，六组上干 网严重打折的主要原因很明确，即表胶 断纸时，纸幅没有能够进入72#缸下面的 表胶碎浆机，大量损纸塞在六组72#烘缸 出口而导致干网被挤折。因此监管会对 当时断纸原因以及断纸后纸幅塞在72#缸 出口的原因进行分析： 1、断纸原因分析： （1）断纸涂布机的原因：破洞引起，属 4#纸机较常见断纸原因。 （2）断纸表胶的原因分析：当断纸涂布 机后，纸幅出七组的牵引力突然消失（ 这是断纸时的正常现象），因表胶空气 转向辊的风压低（当班干燥岗位工反映 断纸当日空气转向辊风压一直比较低， 在0.9 bar左右，而工艺要求一般在1.5bar 左右）， 使断纸时转向辊对纸幅的支撑作用不够 ，纸
3、幅在此处不能被拉紧、很快松垂， 继而张力发生波动（这与干燥岗位工看 到的纸幅在硬压光处剧烈发飘现象吻合 ）导致断纸。因此断纸涂布机后，表胶 空气转向辊处的低风压是断纸表胶的最 大可能原因。岗位人员及当值相关管理 人员在断纸当日都知道转向辊风压低， 但未采取措施解决，说明丁值干燥岗位 工及当值相关管理人员在工艺过程控制 及预防表胶断纸方面抓的不够细致到位 。2、断纸后纸幅塞在72#缸出口的原因分析 ： （1）打纸切刀异常动作引起的可能性调查 ：根据当班干燥岗位操作工对断纸时看 到现象的描述：纸幅断在硬压光后，随 即很快全部塞在72#缸出口的打纸切刀刀 架上，打纸切刀在向下切断纸幅后没有 复位抬起
4、，并且在打纸切刀下方的表胶 碎浆机里看不到任何纸。据此怀疑打纸 切刀没有复位抬起使纸幅未能顺利进入 72#缸下方的碎浆机， 造成大量纸堆堵在打纸切刀刀架上，因 此监管会对打纸切刀工作状态进行调查 测试：监管会组织在12月8日（停机检修 ）拔料前，在表胶操作台手动操作打纸 切刀以检查其工作状态，经海龙生产部 、设备部仪表人员在场证实，切刀能够 迅速抬起，说明打纸切刀工作状态良好 。另据了解，该处打纸切刀需要动作时 ，落下到抬起的过程只有800毫秒，不存 在因抬起时间长而导致刀没有及时抬起 的可能性。因此，可以排除打纸切刀异 常引起事故的可能。 （2）调查分析认为空气转向辊风压低造 成表胶处断纸，
5、当打纸切刀落下切断纸 时，因表胶处纸幅已经处于比较松垂状 态，刀在刚落下的瞬间就被大量的纸压 住刀口造成塞纸，进而出现纸幅在72#缸 处越积越多，最终挤折六组上干网。三、事故处理 通过以上分析，表胶发生断纸促成了六 组上干网被损纸挤折下机，而表胶处空 气转向辊风压低则很可能是断纸硬压光 后又断表胶的原因。因丁值干燥岗位操 作工、纸机副值长及运行主管在当班期 间都知道表胶空气转向辊风压一直比较 低，但是未采取解决措施，说明当班岗 位人员及相关管理人员对生产过程控制 中工艺参数的异常重视不够， 对风压低的原因未作探讨解决，同时对 表胶处风压低可能造成的表胶断纸等后 果预想不充分，最终引发表胶处发生
6、断 纸，促成了六组上干网的下机，因此， 海龙生产部丁值相关人员应对此床干网 的下机负主要责任。按照公司对责任事 故的处理办法，如下处理： 1、海龙生产部丁值干部操作岗位工对其 自身岗位的基本工艺参数的异常变化重 视不够，考虑其10月12日刚刚顶岗，处 理能力尚待加强，因此建议对其处罚200 元。 2、海龙生产部丁值纸机副值长对当班期间 空气转向辊出现的风压一直低的异常重 视不够，没有积极的尝试解决（比如卸 下过滤网增加风压），因此建议对其处 罚300元。3、丁值运行主管对当值期间出现的运行参 数异常重视不够，没有组织相关人员讨 论解决，引发了表胶的断纸，建议对其 处罚500元。 4、建议由海龙
7、生产部承担事故损失10%， 即2493810%=2494元，扣除以上对个人 处罚共计1000元，海龙生产部最终应承 当的金额为1494元。四、事故教训和改进措施 1、 各操作检查各自岗位的设备运行是 否正常（引纸绳、切刀、断纸刀、碎浆 机）。 2、 检查压缩空气及润滑油站、液压站 、压光机油加热系统是否正常有无报警. ，施胶工作站、涂料工作站是否正常。 3、 当湿纸条进入烘缸部，依靠吹气装置 把纸引过烘缸前段，并且巡回检查以防 纸条断开缠缸。 4、 当压榨湿纸条进入烘缸之前，应开启施 胶吹气装置，并检查其运行。 5、 引纸时，专人负责引纸切刀切出20CM纸 条，专人负责张力调节，一人负责专门引
8、纸 过施胶、后干燥。 6、 当纸条进入施胶碎浆机，确认前干燥阶 段张力控制正常通知湿部操作工放宽纸幅。 7、 在干部以后的引纸过程中，引纸时应做 到一人调刀，一人调张力，一人引纸，一人 负责处理一楼纸边。分工明确、责任到位。 11组下干网损坏下机事故 2005年4月23号上午10点左右在4#机发生 了11组下干网跑偏下机的事故，事故发 生后，生产、设备当班人员均写了事情 经过的报告，报到总调，总调室又报监 督管理委员会请求调查。经调查了解及 事故分析会，经公司领导批准，将调查 处理情况通报如下： 一、事故分析 05年4月23号上午9：59，十一组引纸绳 断开，引纸绳断开后由于车速较高，校 正器
9、被高速断绳拉弯，失去跑偏纠正作 用，从而导致11组下干网发生打折下机 。干网跑偏时同时将气胎割破。 根据事故分析会及会后进一步的调查发 现，导致引纸绳断的绳轮沟槽轨已严重 磨损，在将引纸绳磨断的过程中，绳轮 本身沿沟槽斜出一道很深的沟痕。机械 方面将绳轮拆换下来后发现绳轮内圈与 绳轮轴承外圈本应紧配合的地方，已经 发生很大的磨损，在原紧配合的位置， 绳轮内圈大约磨进去2个毫米，发生事故 前，轴承外圈与绳轮内圈应该已经脱离 ，在轴承绕轴转动的过程中，绳轮在上 面已发生不规则转动，这种状态持续一 段时间后，轴承的滚珠保持架被折断， 直接将轴承卡死，最终导致绳轮卡住不 能再转动，引纸绳在失去原来位置
10、的绳 轮上拖动摩擦，将绳轮拉出一道沟痕， 引纸绳最终磨断。引纸绳断开后便随之 发生了以上所述事故。 从绳轮及轴承磨损的情况来看，轴承外 圈及滚珠和保持架并没有明显磨损，（ 分析会上提到轴承缺油，从调查情况看 ，设备部机械点检人员是按周期加油的 ，此绳轮加油周期为3个月，据查记录， 点检班在2005年3月11日曾给91100 烘缸下绳轮加过油，可见附件：4机 设备润滑保养记录表。而且如果是缺油 导致轴承转动情况不良的话，轴承会因 发热而变色，且滚道及滚珠应该会有明 显磨损，这些情况并没有在损坏的轴承 上发现）而绳轮却磨损得非常严重。 经现场的技术人员认定，是由于绳轮材 质为铸铝，（从了解到的情况
11、，一般纸 厂使用的绳轮材质都是铸铁的，有的甚 至使用铸钢的绳轮，从我公司的使用情 况来看，13机使用铸铁的绳轮就没 有发生过类似的问题）其强度和硬度太 差引致。按照实际观察分析的情况，绳 轮内圈与轴承外圈应该是紧配合，这样 绳轮才能在轴承上平稳转动，但是现场 调查证明绳轮材质太差，并且从事后调 查的情况来看，在四期纸机维修班里有 相当一部分这种绳轮因磨损严重被更换 了下来 这些绳轮的内圈也都不同程度的被磨出台 阶状的浅沟槽。根据设备部的反映，从试 机以来，这种绳轮一直磨损很快，就此事 ，设备部也一直与厂家在进行索赔。 综上可认定，4月23号4机11组下干网发 生跑偏下机，完全是由于91烘缸下绳
12、轮 的材质（铸铝）太差，在运行中自身磨损 的情况下将轴承损坏导致停转，以致引纸 绳磨断，断绳在高速行进中将校正器打偏 ，失去了纠正干网的作用，最终导致干网 跑偏下机。二、损失认定 4机4月23日跑偏的11组下干网为 ALBANY公司的Aerocleanprint 4500-280 ，网号510151.02。从上机到损坏下机共 运行5个月，干部气囊在干网跑偏时也被 割破，总共直接损失为13134.97元，合人 民币大写：壹万叁仟壹佰叁拾肆元玖角 柒分。三、事故处理 根据上面的事故分析，本次干网下机事 故责任应归于提供绳轮的裕力公司，因 此，责成项目部全力向裕力公司索赔本 次事故产生的全部直接损失
13、。另外，责 成项目部与设备部对四期所使用的裕力 公司提供的绳轮全部要求更换。四、事故教训和改进措施 1、检查干网内是否有杂物、硬物，并清 除掉。 2、检查各干网校正器是否活动灵敏，其 压缩空气压力是否在工艺范围，挡板是 否挪动过。1检查各干网清洗装置是否 正常。 3、检查各刮刀是否摆动正常,磨损的应及 时更换,并确认刮刀角度的全幅一 致。 4、检查各引纸绳的磨损情况，如磨损及 时更换。 5、检查各干网张力是否符合工艺要求， 其张紧器工作是否正常。 6、检查引纸绳的张力是否符合工艺要求 ，其张紧器工作是否正常。 7、检查引纸绳是否交叉，是否出轮，各 绳轮是否转动正常。 五组上干网事故 事故经过
14、7月25日，热电事故恢复后，中班19：30 左右4#机开机引纸，当纸页扩至全幅， 引纸已经到软压光时，断纸于四组缸， 纸页从四五组间掉落，部分纸尾带入五 组缸，损纸卡在了42#缸与其通风箱之间 ，从而导致五组上干网被挤破。二、事故损失 该床干网是ALBANY 公司生产， 网号 510494.02，于05年3月8日上机，7月25日 断裂下机，共使用137天，比规定少43天 。经财务部核算，事故造成的直接损失 为38668元。三、事故分析 事故发生后，生产二部相关领导和调度 对事故原因和相关情况进行了调查分析 ，监督管理委员会也对相关情况做了核 实，对事故造成原因分析如下： 在引纸过程中，干部岗位
15、和当班人员由 于忙于在干部跑动引纸操作，并且断纸 塞缸事发比较突然，在断纸后，岗位人 员没有及时反映过来，迅速的停传动， 是导致损纸塞缸，造成干网挤破的主要 原因。因此生产二部在引纸时，干部各 岗位操作以及人员安排上存在不足，对 本次事故负主要责任。 1. 经相关人员分析，事故的造成，在 客观方面也存在一些因素： （1） 近期4#机不断在提高车速和产量， 烘缸温度和气压都近乎满负荷，对干网 的使用会造成一定影响。 （2） 干网的尺寸普遍偏短，为提高干燥 效率，张力都比较大，相对干网的伸缩 空间比较小，一旦卡纸比较容易造成损 坏。四、事故处理 根据以上对事故的调查和分析，虽然事 故的造成有一些影
16、响因素在其中，但主 要是生产二部在引纸过程中，岗位操作 和人员安排不到位、不及时而造成的， 因此，按照公司相关的事故处理办法， 决定对本次事故由生产二部承担事故直 接损失的10%，即38668*10%=3867元。五、事故教训和改进措施 1、检修及清洗完成后，干部DCS人员必须到 现场确认各设备及阀门的复位情况，是否打 到DCS控制状态。加强与电站、涂料工段、 湿部的联系。 2、 各操作检查各自岗位的设备运行是否正常 （引纸绳、切刀、断纸刀、碎浆机）。 3、 检查压缩空气及润滑油站、液压站、压光 机油加热系统是否正常有无报警.，施胶工作 站、涂料工作站是否正常。 3、当湿纸条进入烘缸部，依靠吹气装置 把纸引过烘缸前段，并且巡回检查以防 纸条断开缠缸。 4、 当压榨湿纸条进入烘缸之前，应开启 施胶吹气装置，并检查其运行。 5、 引纸时，专人负责引纸切刀切出 20C
