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1、冠心病防治新进展中南大学 湘雅二医院 赵水平1冠心病=AS+心肌缺血/坏死进行性狭窄血管痉挛斑块破裂, 出血,血栓缺血/坏死心肌缺血/坏死性事件2冠心病防治的环节冠状动脉粥样硬化防止心脏事件狭窄、痉挛 、血栓形成 消除斑块狭窄、解痉、抗栓心肌缺血、缺氧（稳定型） 缓解症状或防止事件急性冠脉综合征防范与减轻事件后果A MI复发、心衰、猝死 防治复发或延缓病情3冠心病防治目的l缓解症状l减少心血管事件l降低冠心病死亡l降低总死亡率4冠心病治疗lACS治疗l稳定型冠心病治疗缓解症状二级预防5急性心肌梗死治疗l尽早明确诊断（胸痛中心建立）l尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）l尽早溶栓治疗l阿司匹林+肝素
2、l阻滞剂剂l他汀类类lACEI6稳定型冠心病治疗 l抗心肌缺血、缺氧=药物缓解胸 痛 lPCI l长期治疗=二级预防7抗心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、阻滞剂和钙拮抗剂 ）新三类药（他汀类、曲美他秦、ACEI？）8稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 （荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912）l11项临床随机试验，共计2950例（ PCI组1476例，保守治疗组1474例）l随访时间：1-7年l观察终点：总死亡率，心源性死亡 或心肌梗死，非致性心肌梗死， CABG，PCI9稳定型冠心病PCI与保守治疗比较l 临临床终终点PCI组组药药物组组 风险风险 比 P值值死亡
3、951010.940.68 心源性死 亡或MI1261091.170.28非致死性 MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.3410稳定型冠心病PCI与保守治疗比较l对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。循环（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校11冠心病二级预防 指南2006l AHA/ACC 2006AHA/ACC 2006年年5 5 月月1616日日circulation 2006;113:2363-237
4、2circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139JACC 2006;47:2130-213912建议的等级与证据等级lI级：有证据和/或普遍认为该治疗措施有益、有用、有效。 lII级：对该治疗措施的有用性/有效性的证据不一致和/或存在争议。 lIIa级：有效性/有用性的证据或意见支持较多； lIIb级：有效性/有用性的证据或意见支持较少； lIII级：有证据和（或）普遍认为该治疗措施无益、无效，甚至有害。13证据等级lA级：l证据源于多项随机临床试验或荟萃分析。lB级：l证据源于单项随机临床试验或非随机研究；lC级：l仅仅是一些专家的一
5、致意见、个案研究或者 治疗护理标准。14戒烟l目标 完全戒烟。不接触环境烟草烟 雾。15指南建议l每次看病时询问吸烟情况。I (B) l建议每位吸烟者戒烟。I (B) l评估每位吸烟者戒烟的自觉性. I (B) l通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟. I (B) l安排随访、特殊治疗项目或药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮）. I (B) l督促其避免工作和家庭中的环境烟草烟雾. I (B) 16控制血压l目标l10 g/d)可 以进一步降低LDL-C。l加强每日运动和体重的控制。I (B)l为了降低危险性，鼓励以鱼或胶囊的形式增加对于 Omega-3(-3),n-3脂肪酸的摄取。对于高甘油三酯
6、血症，常常需要更高剂量以降低危险性。IIb (B)21调脂治疗（1）l测量所有病人的空腹脂质谱，那些有急 性心血管或冠脉事件的病人则要在24小 时之内完善上述检查。对于住院病人， 在出院前依据以下推荐方案开始降脂药 物治疗：lLDL-C应50%。27体力活动l目标l每天30分钟，每周7 天（最少每周5天） 28体力活动l对于所有的病人，使用运动时间曲线以及/或运动试 验来评估危险性，以指导处方。I (B)l对于所有病人，鼓励其在增加日常体力活动的基础 上，在一周中的大多数日子最好是每天都进行30 60分钟的中等强度的有氧运动，比如快步行走（如 在工作、维护庭院、做家务的中间散步）。I (B)
7、l鼓励一周两次阻力训练。IIb (C)l对于高危病人（例如，近期有急性冠脉综合症或血管重建、心衰的病人）建议参与医学监督项目。I (B) 29控制体重：l目标l体重指数：18.524.9 kg/m2l腰围：男性40 英寸, 女性 35 英寸30控制体重：l每次均评估体重指数和/或腰围，并且为了持续保 持/降低体重，鼓励通过体力活动、热量摄入、和 参与正式行为项目的正确平衡使体重指数保持或达 到18.524.9 kg/m2。I (B)l如果腰围（在髂嵴水平线测量）在女性35英寸和在 男性40英寸，开始改变生活方式并在有指征的情况 下考虑代谢综合症的治疗。I (B)l减肥治疗的初始目的应该是将基线
8、体重减轻将近10 。如果成功，进一步的评估又显示有指征的话可 进一步减少体重。I (B)31控制糖尿病:l目标lHbA1c 7% 32控制糖尿病:l开始改变生活方式以及进行药物治疗以使HbA1c水平接近正常。I (B)l开始对其他危险因素进行有力的控制（增加体力活动、控制体重、控制血压以及控制胆固醇）。I (B)l与病人的初级护理医师或内分泌学家共同进行糖尿病护理。I (C) 33抗血小板药物/抗凝药（）l开始阿司匹林剂量为75 到 162 mg/d，并在所有病 人中无限期坚持服用，除非有禁忌症。I (A)l对于进行冠脉搭桥术的病人，阿司匹林应该在手术 后48小时内开始应用，以降低隐静脉移植物
9、闭塞。 药物剂量从100 到325 mg/d都有效。高于162 mg/d 的剂量可以持续使用一年。I (B)l对于急性冠脉综合症和经皮冠状动脉成型术并放置 支架的病人（裸金属支架1月，西罗莫司洗脱支架3 月，紫杉醇洗脱支架6月），开始并坚持氯吡格雷75 mg/d与阿司匹林联用12个月。I (B)34抗血小板药物/抗凝药（）l经皮冠状动脉成型术并放置支架的病人应该在放置 裸金属支架1月、放置西罗莫司洗脱支架3月、放置 紫杉醇洗脱支架6月后开始服用较高剂量的阿司匹 林325 mg/d1月。I (B)l对于阵发性或者慢性房颤或房扑，以及心肌梗死后 的病人，当有临床指征（如房颤、左室栓塞）时使 用华法
10、令将国际标准化比值控制于2.0 到3.0。I (A)l 华法令与阿司匹林和/或氯吡格雷联用与出血危险 性上升有关，应严密观察。I (B) 35肾素血管紧张素醛固酮 系统阻滞剂： lACE抑制剂：l在所有左室射血分数40%以及有高血压、糖尿病 或慢性肾脏疾病的病人中开始并无限期使用，除 非有禁忌症。I (A)l对于所有其他病人都要考虑使用。I (B)l在所有左室射血分数正常、心血管危险因素控制 较好且已实行血管再通术的病人中，可以选择性 使用ACE抑制剂。IIa (B)36血管紧张素受体拮抗剂l在不耐受ACE抑制剂并心衰或以前有 心肌梗死并左室射血分数40%的病人 中使用。I (A)l在其他不能
11、耐受ACE抑制剂的病人可 考虑使用。I (B)l收缩功能不全心衰病人可以考虑和 ACE抑制剂联合使用。IIb (B)37醛固酮拮抗剂l在心肌梗死后病人中使用，且病人无严重肾功能障碍*或者高钾血症,已经接受治疗剂量的ACE抑制剂以及-阻滞剂，左心室射血分数40%且有糖尿病或心衰。I (A) 38-阻滞剂l在所有心肌梗死、急性冠脉综合症或左 心室功能障碍伴或不伴心衰症状的病人 中开始并继续无限期的使用，除非有禁忌证。I (A)l对于所有其他有冠状动脉或其他血管性 疾病或糖尿病的病人都应考虑慢性疗法 ，除非有禁忌证。IIa (C) 39流行性感冒接种 l有心血管疾病的病人 应该进行流行性感冒 接种。
12、I (B) 40动脉粥样硬化发展过程41动脉粥样硬化发展过程42Hansson, NK. Engl J Med 2005;352:1685-95.LDL滞留巨噬细胞43Hansson, NK. Engl J Med 2005;352:1685-95.44动脉粥样硬化形成过程动脉粥样硬化形成过程粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期斑块内部组织发生坏 死，与沉积的脂质形 成粥样物质，并有钙 质沉积 ，形成粥样斑 块。45抗炎治疗冠心病的机遇l急性冠脉综合征： 强效免 疫抑制剂或抗炎剂l长期预防：疾病相关抗原 的疫苗46目前可作为抗炎治疗的药物l降脂药：他汀类lPAARs激动剂：曲格列酮lRAS阻断剂：A
13、CEI，ARB，l类固醇激素：糖皮质激素lCOX2抑制剂l非激素类消炎镇痛药l姜黄素47他汀类抗炎作用的临床证据他汀类药物能降低高胆固醇血症患者 MCP-1和MMP-9他汀类药物降低冠心病患者CRP他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和 MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌 MCP-1和MMP-948PPARLXR/ RXRstatinsAP1, NF-B， C/EBP- 基因+mRNA炎症因子趋化因子（MCP-1）MMP-9他汀类药物的抗炎机制49炎症与冠心病的困惑（一）l炎症与AS发生机制l是因？或是果？l是伴随？还是有致病作 用？50炎症与冠心病的困惑（二）l抗炎治疗：l有无临床效益？l有哪些风险？l如何防范可能出现的风 险？51炎症与冠心病的困惑（三）l有效治疗+抗炎治疗l临床获益有无增加？l选用哪类抗炎药物？5253
