血气及呼吸力学指标

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1、机械通气的指标 A:呼吸表象指标-呼吸停止 B:动脉血氧合状况指标-动脉血气pH0.5 时)50-60mmHgA-aDO2即P(A-a)O2(Fi=1.0时)350-450mmHg 辅助指标：f35bps时正常的动脉血气(1) pH 血浆酸碱度 7.35-7.45 PaCO2 动脉血CO2分压 35-45mmHg PACO2 肺泡血CO2分压 35-45mmHg PaO2 动脉血O2分压 9015mmHg PAO2 肺泡血O2分压 100mmHg SaO2 动脉血氧饱和度 963% CaO2 动脉血氧含量 19-21ml%正常的动脉血气(2) CvO2 混合静脉血氧含量 13ml% SvO2

2、混合静脉血氧饱和度 75% P(A-a)O2肺泡/动脉血氧分压差5-15mmHg V/Q 通气量/血流量 0.8机械通气的目的（1) 生理学目的：A:为了维持肺的适当气体交换a:维持适当的肺泡通气-PCO2,pHb:维持适当的动脉血氧合- PaO260mmHg,SaO290%.如果为了单纯 改善氧合的目的，可应用氧疗等其他技 术，则不够成机械通气的理由机械通气的目的（2）B:为了增加肺容积a:吸气末扩张b:维持适当的功能残气量（FRC） C:为了减轻呼吸肌的负荷机械通气的目的（3） 临床目的：A:改善肺的气体交换a:纠正严重的呼吸性酸中毒b:纠正严重的低氧血症、缓解组织缺氧B:缓解呼吸窘迫a:

3、降低呼吸氧耗b:逆转呼吸肌的疲劳机械通气的目的（4）C:改善压力-容量关系a:预防和治疗肺不张，改善顺应性b:预防进一步的损伤 D:其他保障应用镇静剂和肌松剂的安全 ，降低颅内压（过度通气疗法），维持 胸壁的稳定性，有利于肺和气道的愈合 ，避免并发症运动公式及临床意义（1） Pawo=Pelast+Presist+Pinert Pawo-气道开口处压力 Pelast-弹性回缩压力=弹力x容量，其倒数为顺 应性 Presist-流量阻力压力=阻力x流量 Pinert-惰性压力 意义：在吸气相的任何时候，Pawo必须准确平衡 对抗肺和胸壁扩张的力，即Pelast,Presist and Piner

4、t运动公式及临床意义（2） Pinert在常规通气时可忽略不计，但在高频通 气时则很有意义，因此，在常规通气时运动公 式为: Pawo=Pelast+Presist=（弹力x容量）+（阻力x流 量）=容量/顺应性+ （阻力x流量） 意义：容量/顺应性-即容量位移和呼吸系统顺 应性的商，此商是为克服高于FRC的弹性力所 必须的压力“阻力x流量”-即最大的气道阻力（ Rmax)和吸气流量的积，为克服呼吸系统阻力 所必须的压力运动公式及临床意义（3） 控制变量（独立变量）-压力、容量和流量非控制变量-阻力和顺应性 设定压力的方式：压力=容量/顺应性+阻力x流 量。当通气机以恒定压力控制器工作时，压力

5、 是独立或控制变量，不管呼吸系统的阻力或顺 应性是什麽情况，通气机将输送设定的压力并 在整个吸气期间维持不变，输送的潮气量和流 量将随时间成指数地改变，呼气 是被动的，呼 气波形不受通气模式的直接影响，而受阻力和 弹性的影响，这就是阻力和弹性所起的作用运动公式及临床意义（4） 设定流量的方式：流量=压力/阻力 压力时间波形-线性且压力受阻力影响 容量-时间波形-线性，容量与流量无直 接关系但有间接关系，因为容量是流量 的积分，而流量是容量的微商，呼气仍 是被动，呼气波形也不受通气模式影响 ，但也受阻力和弹性的影响。运动公式及临床意义（5） 设定容量的方式：容量=压力x顺应性 理论上，当V恒定，

6、即容量控制器在工作，通气 机必须直接测定容量以便达到设定的容量方式 ，但实际上，大多数通气机不直接测定容量， 而通过一段时间的流量来计算容量，当以容量 作为限制性变量时，意味着，当预定的容量达 到时吸气停止，因此称为容量切换，但实际上 是流量控制器停止工作。PEEP的概念及分类概念：呼气末肺泡内的压力为正值 分类：a:内源性b:外源性 A:内源性PEEP=在没有通气机预设PEEP的情况下，肺泡压力在呼气末保持 正压，无论何时，只要呼气时间短于肺内实际气体排空所需时间时，就 会产生内源性PEEP(PEEPiintrisic positive end-expiratory-内生性），又 称Auto

7、-PEEP(自动），Occult-PEEP(隐性），Endogenerous-PEEP(内源性 )和Inadvertent-PEEP(不显性） B:与A相反，由通气机设定，外加于病人的PEEP称之为Extrinsic-PEEP(外源 性),External-PEEP(外加）或直接称PEEP 评论：隐性/不显性=强调PEEPi不易被临床识别 内生性/自动=强调在产生DPH和PEEPi时病人呼吸力学的作用PEEPi的病理生理学机制End-expiratory lung volume-EELV-呼气末肺容量 Functional residual capacity-FRC-功能残气量 正常人潮气呼吸

8、时，在吸气期间贮藏于呼吸系统的弹力能量用于呼 气是足够的，因此，呼气末气流为零，此时的FRC是整个呼吸系 统的弹力平衡容量（elastic equilibrium,Vr)或松弛容量（Relaxation volvme,Vr).当FRC预计值时=肺过度通气（Pulmonary hyperinflation），原因=在呼气末，肺弹性回缩力的丧失和气道 在高肺容量位过早关闭。 DPH(dynamic pulmonary hyperinflation)=在呼气末，肺弹性回缩力尚 存在，使得增加的 FRCVr即此时的EELVVr。 原因：1，气流阻力增加/呼气流速受限2，Te缩短3，吸气后吸气肌的兴奋性

9、增高PEEPi的种类 按发生机制分类： 1，PEEPi伴DPH和气流受限 2，PEEPi伴DPH但无气流受限 3， PEEPi不伴DPH 此时，外加低水平PEEP引起不同的后果 1，外加PEEPPlow时的FRC的减少，增加呼出气量以提供通 气辅。此模式是有创的。图30 双水平气道正压(bi-level positive airway pressure,BiPAP):经面罩进 行的一种无创伤性通气，即PSV+PEEP.当病人吸气时，以PSV提 供较高的吸气正压，这是一个吸气触发，有一个较大的波形；当 呼气时，又自动转换至较低的PEEP，在此水平又可以进行自主触 发呼吸（吸气）. 双相气道正压与

10、双水平气道正压的压力波形是完全不同的 BiPAP与APRV的关系：BiPAP时，TiTe,且Plow相的时间很短， 自主呼吸只在Phigh相水平阶段进行，即成为APRV机械通气模式（9）伺服-控制通气模式(serv0-controlled mode):又称自动反馈调节-控制模式， 是一种高级通气模式，即可以用于通气支持，又可以用于撤机过程，整 个调节过程几乎全部电脑化，把SIMV,PSV,PCV基本通气模式整合在一 起，由医生预先设置一些基本参数，如VE和它的组成部分：VT,f,kg（体 重）等，实时监测病人的肺功能参数，进行信息反馈，自动调节到预先 设置的目标值。 目前市场上较为流行的有六种

11、模式： A,PRVCV(pressure regulated volume control ventilation)压力调节容量控制通气 B,VSV(volume support ventilation)容量支持通气 C,automode：自动转换模式 D,VAPSV(volume-assured pressure support ventilation)容量保证压力支持通气 E,ASV(adaptive support ventilation)适应性支持通气 F,APV (adaptive pressure ventilation)适应性压力通气PRVCVPCV+VCV 工作原理：机械给予4

12、次实验性呼吸，连续测定C,根据 V-P的关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的 吸气压力，自动调节预设吸气压力水平（通常调至预 设值的75%）。通过每次呼吸的连续测量和调整，使 得实际潮气量与预设潮气量相符。可调节的吸气压力 水平在呼气末气道压至预设吸气压力水平（预设吸气 压力的高限水平）5cmH2O以下的范围内自动调节，每 次幅度3cmH2OVSVPRVCV+PSV 基本通气模式是PSV,但为了保证潮气量的稳定，微电 脑根据每次呼吸测定的肺顺应性的P-V关系，自动调节 PS的水平。VSV同时具有PSV和PRVCV的特点，如 PSV那样，每次通过自主吸气触发，触发后的吸气量 I:E均由 病

13、人自己控制，又如PRVCV那样，在通气机 以4次实验性呼吸开始之后，可连续监测顺应性，不断 调整PS水平，以保证潮气量达到预设值。随病人呼吸 能力的 增加，可自动降低PS水平，直至自动转化为自 主呼吸。如每两次呼吸间隔时间过长（成人：20s,儿童 :15s,新生儿：10s),通气机自动从VSV转换为PRVCVAutomode是多种控制和支持模式的联合应用： 控制模式 支持模式 容量控制模式 - 容量支持模式 压力控制模式 - 压力支持模式 压力调节容量控制模式- 容量支持模式特点：当病人的吸气用力可触发通气机时，通气机即从控制通气模 式自动转换为支持通气模式，只要病人能够保持触发能力，通气 机

14、就以支持模式来维持通气，当病人停止呼吸或无力触发时，通 气机即马上转换回控制通气模式。目的是让通气机更好的去适应 病人的自主呼吸，只要病人开始第一个自主呼吸，通气机就开始 应用部分通气支持的模式，也就开始了撤离机械通气的过程。VAPSVVAV+PSVVAPSV又称压力扩增（pressure augmentation,PA）是PSV和VAV （容量辅助通气）的结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减 少比如的呼吸负荷，为病人提供准确的潮气量，这与PSV不同。工作原理：以容量切换型通气为基础，即只有将预设潮气量完成 后才停止吸气相，转为呼气。在吸气时，有两个流速系统并联工 作，一个输送方波流速（高

15、阻抗流速系统）；另一个输送无流速 限制的按需流速系统（低阻抗流速系统），目的是为维持气道内 预定压力。两个流速系统可单独工作，在 VAPSV时，两系统同 时启用，直至预定潮气量完成。当低阻抗流速系统关闭时， VAPSV即变成容量切换型通气机，吸气时，输送方波。ASVP-SIMV+PSV（）最大特点体现在通气机对病人的 适应，通气机所提供的通气，无论是控 制，还是支持，都是在病人的当时状态下，以最低的气道压，最佳的呼 吸频率来适应病人的通气目标。因此，理论上ASV能有效防止气压容 量伤，频快呼吸和auto-Peep的发生，而且病人一旦恢复一定的自主呼吸 能力，ASV即可自动引导病人进入撤机过程，避免呼吸肌的萎缩和对通 气机的依赖。 ASV的工作程序： ，预设参数：a,分钟通气百分数（MV):如MV=100%,通气机就为成人提供0.1l/kg的 MV,为儿童提供0.2l/kg的MVb,气道压报警上限c,体重 ，实施ASV的功能步骤：a, 病人呼吸力学的测定b, 理想通气方式的计算c,理想通气方式的实施d,理想通气方式的维持AS