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1、 抗菌药物抗菌药物 合理应用与技巧合理应用与技巧uu概述概述uu抗菌药物合理应用的基本原抗菌药物合理应用的基本原则则uu抗菌药物应用技巧 抗菌药物应用技巧 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用与技巧与技巧第一节第一节 概述概述人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细菌，数量是1014，重量达2-4磅，数目比人的细 胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌 20分钟就繁殖一代。细菌是天然存在的微生态的一部分皮肤 肠道 上呼吸道 尿道 生殖道治疗剂量的 一切抗生素显著抑制正常正常 菌群菌群细菌G+菌球菌：杆菌：G-菌球菌：杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、产 气荚膜杆菌、炭疽杆菌葡萄球菌、链球菌、肺
2、炎球菌大肠杆菌、痢疾杆菌、 变形杆菌、肺炎杆菌、 伤寒杆菌、副伤寒杆菌、 流感杆菌、铜绿假单胞菌脑膜炎球菌、淋球菌大肠杆菌 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）淋病球菌 葡萄球菌细菌的结构基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质 特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标 志着人类进入抗生素时代抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可
3、霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）常用术语常用术语u抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范 围称抗菌谱。u抗菌活性：指药物抑制或杀灭病原微生物 的能力。u最低抑菌浓度（MIC）:是指引起细菌肉眼 观察下未见生长的药物最低浓度。u最低杀菌浓度（MBC） ：是能使活细菌数 量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度“抗生素后效应抗生素后效应”（Post Antibiotic Post Antibiotic Effect, PAEEff
4、ect, PAE）：）：是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌 药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时 间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细 菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌 后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistent effects) 对于G球菌，所有抗生素都有PAE； 对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗 菌药都有延长的PAE短PAE或无PAE见于-内酰胺类对 G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的 PAE常用术语常用术语第二节第二节 抗菌药合理应用的基本原则抗菌药合理应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应 用抗菌药物 二
5、、尽早查明感染病原，根据病原种类 及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内 过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情 、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药合理应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物次要指征：由部分真菌、结核杆菌 、支原体、衣原体、螺旋体、立克 次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述 病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征：细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物 敏感试验结果选用抗菌药物n有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。n无条件者及危重患者可
6、先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物1、呼吸道感染的经验性用药通常上呼吸道感染的病原体多数为通常上呼吸道感染的病原体多数为 病毒，下呼吸道感染（声门以下的气道感病毒，下呼吸道感染（声门以下的气道感 染）则以细菌感染多见。染）则以细菌感染多见。上呼吸道感染中百日咳病原体是百日上呼吸道感染中百日咳病原体是百日 咳杆菌，首选药物为阿奇霉素，罗红霉素咳杆菌，首选药物为阿奇霉素，罗红霉素 ，克拉霉素等。，克拉霉素等。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物1、呼
7、吸道感染的经验性用药 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP，指在医院外发生的，指在医院外发生的 感染性肺实质炎症） 感染性肺实质炎症） 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE）万古霉素为首选）万古霉素为首选 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）铜绿假单胞菌为常）铜绿假单胞菌为常 见病原体，头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮舒巴见病原体，头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮舒巴 坦均有疗效对鲍曼不动杆菌可选择第四代头孢菌坦均有疗效对鲍曼不动杆菌可选择第四代头孢菌 素类肺炎衣原体，肺炎支原体感染用药一致，首素类肺
8、炎衣原体，肺炎支原体感染用药一致，首 选红霉素（目前多用阿奇霉素）选红霉素（目前多用阿奇霉素）二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物2.胃肠道感染的经验性用药胃肠道感染中感染性腹泻的病原微生物包括胃肠道感染中感染性腹泻的病原微生物包括 细菌，病毒和原虫，病毒是最常见的病原体补充细菌，病毒和原虫，病毒是最常见的病原体补充 体液，电解质是治疗腹泻最重要的方法口服补液体液，电解质是治疗腹泻最重要的方法口服补液 盐基本成分应该包括葡萄糖，钠，钾，氯离子和水盐基本成分应该包括葡萄糖，钠，钾，氯离子和水 对于因抗生素相关性腹泻的病原菌难辨梭状芽胞对于因抗生素相关性腹泻的病原
9、菌难辨梭状芽胞 杆菌所致的结肠炎可使用甲硝唑治疗，万古霉素或杆菌所致的结肠炎可使用甲硝唑治疗，万古霉素或 去甲万古霉素为第二选择对于志贺菌引起的腹泻去甲万古霉素为第二选择对于志贺菌引起的腹泻 ，口服氨苄西林即可，疗程，口服氨苄西林即可，疗程7 71010天急性阿米巴天急性阿米巴 肠病引起的腹泻甲硝唑为首选肠病引起的腹泻甲硝唑为首选3.泌尿道感染的经验性用药泌尿生殖系统感染中真菌性外阴炎最常泌尿生殖系统感染中真菌性外阴炎最常见病原菌是白假丝酵母菌，首选制霉菌素栓或见病原菌是白假丝酵母菌，首选制霉菌素栓或 达克宁栓正常阴道内有各种厌氧菌和需氧菌达克宁栓正常阴道内有各种厌氧菌和需氧菌 ，其中能产生过
10、氧化氢的乳酸杆菌占优势当，其中能产生过氧化氢的乳酸杆菌占优势当 乳酸杆菌被其它杆菌取代时，菌群失调即引发乳酸杆菌被其它杆菌取代时，菌群失调即引发 细菌性阴道炎，甲硝唑为首选细菌性阴道炎，甲硝唑为首选二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物4.抗生素相关性腹泻难辨梭状芽孢杆菌是一种厌氧的、革兰阳性产 芽孢的细菌。是最常见的被公认的抗生素相关性腹泻 AAD)的病因难辨梭状芽孢杆菌为出生婴儿的正常菌 丛，该菌感染是通过粪口途径传播的，芽孢是抗酸的 ，可通过胃部到达结肠并在结肠定植。当患者使用抗 生素治
11、疗时，难辨梭状芽孢杆菌可过度生长，结果肠 道正常菌丛被破坏。甲硝唑，夫西地酸，益生菌对其 都有治疗疗效。三、按照药物的抗菌作用特点及其 体内过程特点选择用药容易透过血脑屏障：氯霉素、磺胺药(SD、SMZ、TMP)、甲 硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、 异烟肼、利褔平等。泌尿系统：氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类；前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、 SMZ、TMP、四环素 等。肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素 类(头孢哌酮、头孢曲松)。骨组织浓度较高：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙 星、依诺沙星等。头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌
12、素（）头孢唑啉（） 第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 只
13、用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌
14、的作用增强加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 常用品种药效学特点常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类
15、金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净常用品种药效学特点四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点制订1.正确设定剂量和给药方案(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组 织达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒 性反应。大于MIC的 810倍药量最佳。氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑具有浓度依赖性，药物浓度越高,杀菌率与杀菌范围越 大。-内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性 ，杀菌作用具有全和无的关系。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订1.正确设定剂量和给药方案(2)给药方案给药途径：对轻度感染口服给药；中、重度 感染最好选用
