优化PCI围术期抗栓治疗策略

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1、优化PCI围术期抗栓治疗策略回顾循证证据和指南： 双联抗血小板治疗策略已成共识n2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新n2011ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新n2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南n2010 中国STEMI更新指南n2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 n2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南n2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南n2007 ESC NSTE-ACS指南不断积累的临床证据证实: 双联抗血小板治疗可带来显著临床获益研究动脉粥样硬 化血栓形成 类型主要终点结论PCI- CUREACS（ UA/NSTE MICV死

2、亡 /MI/uTVR使CV死亡、MI和uTVR相对 风险降低31%，CV死亡和MI 相对风险降低34%，MI相对 风险降低44%，uTVR相对风 险降低33%.CREDO有症状的 CAD，拟 行或需行 PCI者1年死亡/MI/ 卒中PCI术后长期双联抗血小板治 疗可使死亡、心肌梗死以及脑 卒中的联合发病风险降低 26.9%。PCI- CLARITYSTEMI术后30天CV 死亡/再发 MI/卒中双联抗血小板治疗可使PCI术 后30天联合终点发生风险降 低46%。1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533. 2.JAMA, Nov

3、ember 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420 3.Sabatine MS，et al. JAMA 2005; 294:1224-1232.权威指南均推荐：权威指南均推荐： 双联抗血小板治疗是双联抗血小板治疗是ACSACS标准治疗方案标准治疗方案(2001 )(2005 )(2002 )PCI存在急性期和长期缺血风险， 临床需更强、更快的血小板抑制A AB BC CD D24小时 发生率：0.6%数天数周 发生率：6.4%12个月 发生率：615%1年 发生率：20%急性 支架内血栓形成亚急性 支架内血栓形成支架再狭窄 晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展 导

4、致再发缺血事件J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略n急性期治疗策 略n 氯吡格雷最佳 负荷剂量/时机 探索优化PCI 抗栓策略探讨n维持阶段治疗 策略n高剂量疗效评估?n个体化维持量探讨 急性期治疗：氯吡格雷最佳负荷剂量的探索 PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实 现进一步临床获益？ 正在长期服用氯吡格雷的患者，PCI术前是否需要 再次给予负荷剂量? 稳定性冠心病患者PCI术前600mg氯吡格雷能否带 来更多临床获益？ PCI术后维持治疗：双联抗血小板治疗的最佳 疗程探究高负荷剂量氯吡格

5、雷（600mg） 可更迅速抑制血小板聚集103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP50403020100 0123456*p20mm）、 小血管病变(28 mm length) 小血管病变 (12个月DAT）的MACCE事件率显著低于12个月DAT组 两组间TIMI大出血和小出血发生率无显著差异延长双抗治疗组（12个月DAT）的无事

6、件生存率显著高于12个月DAT组无 事 件 生 存 率12个月DAT12个月DAT2009年PCI术后使用氯吡格雷至少12个月的益处已明确，高危患者延长氯吡 格雷使用时间可能是有益的已得到指南推荐。2009年STEMI和PCI指南合并更新1.因ACS行PCI植入支架(BMS或DES)的患者应予氯吡格雷 75mg/日治疗(IB)至少12个月（IB）2.DES患者可能可持续使用氯吡格雷15个月（IIb C）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009 ）推荐1.对于支架内血栓高风险的患者和病变，如肾功 能障碍、糖尿病患者以及多支血管病变、分叉 和左主干病变等术后双重抗血小板治疗可延长1 年以上基于TRI

7、TON-TIMI38研究氯吡格雷 使用超过15个月实现患者显著获益开放DAPT治疗期待新研究证据进一步阐明： DAPT (Dual AntiPlatelet Therapy Trial) 研究 将评估3年双联抗血小板治疗的作用双盲安慰剂随机对照(RCT): 双抗治疗至12个月时，随机化入组：12个 月 vs. 30个月DAPT治疗； 联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要 终点：严重出血 33个月的随访包括3个月“反跳期” BMS组12个月vs 30个月同期进行 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶 药物的选择（氯吡格雷或普拉格雷）DES n=15,245BMS n=5,400R DES N

8、=12,196 BMS N=4,320 30 个月双联抗血小板组观察期12个月 双联抗血小板 组观察期初步阶段：入组随机化：所有符合 入组条件的患者0 月6个 月12个 月15个 月30个 月治疗结束随访结束33个 月有MACCE*或严重出血 的患者随访至12 个月MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应Am Heart J 2010;160:1035-1041.el展 望 优化PCI围手术期抗栓治疗策略，现有证据支持加倍 剂量氯吡格雷的剂量方案，且已为2011年 ACCF/AHA和ESC指南一致推荐。 双联抗血小板疗程与ACS预后密切相关，指南再次明 确推荐双联抗血小板治疗至少12个月，长程治疗对高 危冠心病介入患者尤为重要。