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1、DLT支气管内插管n左右侧双腔管选择 原则上右侧胸内手术应选择左双腔 管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右 侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气 时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦 可以选择左双腔管。n导管型号选择 应选择能顺利置入气管内并能正确到位 的最大管径的双腔管，这将有利于降低通气阻力和引流分泌物。 胸部X-线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用 适合双腔管型号有明显关系。Brodsky等观测70例成年患者，建 议气管内径测量值15mm者，左侧Mallinckrodt双腔管应选用 35F，15mm者应选用37F，
2、16mm者选用39F，18mm者选用 41F。 (Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,82:861-864.)DLT支气管内插管置管深度参考值 Brodsky等分析 101例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左 侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与 身高的回归关系，男性置管深度（cm） 0.11身高（cm）+10.5
3、3，女性置管深度（cm ）0.11身高（cm）+10.94。(Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double- lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,82:861-864.) 小儿气管内插管特点 n1、 婴儿头及舌相对较大、颈短；n2、 喉头位置高；n3、 会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门 暴露；n4、 环状软骨是整个气道中最狭窄的部位；n5、 插管易引起黏膜水肿；n6、 新
4、生儿声门至隆突仅4cm，气管分叉角度二 侧基本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；n 7、采用直喉镜片显露效果好。 困难气道气管内插管技术 至今无统一的定义至今无统一的定义喉镜 (内窥镜)看不到喉头及周围组织 无法插管困难气道困难气道影响评估标准的诸多因素： 操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件Difficult airwayDifficult airway什么是困难气道文献报道气道困难的发生率存在差异文献报道气道困难的发生率存在差异1%1%3.5%3.5%临床采用的诊断标准不一临床采用的诊断标准不一喉镜暴露喉镜暴露3 3次以上仍
5、无法插管次以上仍无法插管具有上述明具有上述明“困难体征困难体征“ 困难气道困难气道困难气道困难气道在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难19931993年美国麻醉医师学会年美国麻醉医师学会(ASA)(ASA)建议定义建议定义气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上困难气道为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义目前普遍认可的诊断体征目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无小下颌有无舌底组织肥大有无舌底组织
6、肥大有无颈椎病变有无颈椎病变有无张口受限有无张口受限有无其他颌面缺陷有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常有无咽喉软组织异常缺陷缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段认识困难气道的重要性与必要性认识困难气道的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的“A“气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素 重要性 保障患者生命安全的能力必要性 手术麻醉顺利实施的手段气管插管 现代麻醉的重要技术 2020世纪前世纪前 很少使用很少使用 一次大战一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的
7、手术中广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中 肌松药进入临床后肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术成为维持基本呼吸运动的一项必需技术一组医疗责任事故及相关索赔分析资料一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80(80年代年代) )英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑
8、部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）气道问题气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因气管导管误入食管为主要因素预先识别可能出现插管困难的病例及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率困难气道的常见情况（表） Mallampati试验1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级预先识别可能出现插管困难的病例Mallampati试验类
9、软腭、严腭弓、悬雍垂；类 软腭、严腭弓；类 软腭；类 0（以上部位均不能暴露 ）级别越高,插管越困难术前按Mallampati试验估计气道插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级在一项210例预测研究中Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音舌背上抬观察者视线角度差异识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的需同时强调进行插管困难常规训练的必要性Wilson等人认为
10、1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级 极少会出现困难 3级 可能无明显“困难体征“，会遭遇意想不到的插管困难4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在Cormack 及Lehane分级Cormack-Lehane喉头分级（类 声门完全暴露；类 仅能看见后联合；类 仅能看见会厌顶端；类 看不到声门结构 ）级别越高,插管越困难对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练在无困难的病例上模拟插管困难的操作对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法Cormack和Lehane建议甲颏间距甲颏间距=6.5厘米,
11、插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 90度(从中立位到最大后仰位可达35度) 80度,易造成插管困难经X片、CT和MRI检查来测量正常值 从C4到C1渐增 C1-C2伸展度为25度 寰枕关节伸展度达35度颈部关节伸展度临床上寰枕关节伸展度的测量方法Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配02分,总分在010分之间,得分愈高,危险愈大 以2分或2分以上为标准 诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高 以4分或4分以上为标准 诊断率42%，误诊率0.8%价值有限Wilson危险评分以张口度、颈部活动度、M
12、allampati试验和甲颏间距作预测最佳指标为 张口度下降甲颏间距减小具有三项以上指标异常Rose等人研究发现下颌骨舌骨间距女性：26.415.4mm男性：33.821.4mmBritish Journal Anaesthesia, 1993:71:335-339通常，插管困难易发生在通常，插管困难易发生在“长下颌骨舌骨间距长下颌骨舌骨间距“者者颅面角和线的异常头颅侧影定位测量 角SNA上颌骨与颅底的关系角 角SNB 下颌骨与颅底的关系角 角ANB上下颌骨的关系角 SN 前颅底长度 PNS-咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距离PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小 SN和角SNA、角S
13、NB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化PNS气道困难诊所气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了困难气道诊所服务对象：有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费适应手术床使用率和周转率日益增加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部 X线正侧位片荧光镜检查喉镜检查 内窥镜检查协议签字CT检查 MRI检查病史记录插管困难经历气道手术史头颈
14、部放射治疗史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史睡眠异常表现如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈部X线正侧位片头颈部正位片头颈部侧位片（正中、最大伸
15、展、最大屈曲位置）荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口 闭口一次正常吸气 一次深呼气咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素喉镜检查、内窥镜检查检查前准备 仪器 血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪 麻醉机、吸引器 药物和器械 常用麻醉药物、急救复苏药物和器械 患者 禁食禁饮小时 需有成人陪同 开放静脉检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因 拭子至咽后壁测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸舌Mallampati评分口咽部包括舌基底部 、 会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底
16、 大小、会厌移动度和喉 部视野以及后鼻孔情况供给纯氧 获得满意麻醉直接喉镜了解舌 软组织可压缩性患者能够耐受 观察会厌和喉部直接喉镜插管 没有任何问题视野良好注意 喉部表面麻醉后小时内不进食 整个检查过程平均需要1.小时检查步骤上述检查 仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉 用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝 必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜 观察喉部结构 (声门至气 管隆凸) 并拍摄整个过程清晰观察到图像直接喉镜插管 应没有问题关于困难气道的重新定义观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义 观点二任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，而导致插管困难 观点三建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道:入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（张口度、大舌、
