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1、AfAf对对CHFCHF预后的影响和干预预后的影响和干预昆明医学院附一院 郭涛Hi !AFi与CHF太多共同点 心衰与房颤不仅病因 诱因、病理生理、表 现转归、预防治疗多 有共通之处，而且同 因同果、互为因果、“ 狼狈为奸”形成恶性循 环。作为临床最常见 而古老的顽固、重症 心脏疾患，是心血管 领域急待攻克的“最后 堡垒”。 对心衰诊断有较高敏感性和特异性的BNP升高，有助于预测房颤 发生，血浆BNP水平转律后明显下降。房 颤 的 发生心脏结构 异常心脏功能 异常心肌病 心肌梗死缺血 自主神经 药物长间隙 长短现象PACsAf折返易颤的 心房年天分秒疾病阶段心律失常阶段AF者HF发生率HF者A
2、F发生率AF发生率随心衰程度增加Percent of subjectdied in follow-upyearsBenjamin EJ, Circulation 1998; 94610%30%50%01346527891070%Women, No AFMen, AFWomen, AFMen, No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房颤的危害死亡率增加房房 颤颤 使使心衰心衰更易于出现：更易于出现： 1.血栓栓塞 2.肺水肿 3.休克 4.心源性肝硬化 5.心肾综合征 6.感染 7.心源性恶病质 8.猝死 9.脑卒中 10反复住院 11沉重
3、费用导致心衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病,同样是引起房颤的危险 因素。两者相互促进,恶性循环。(1) 心率加快，心室充盈不足、EF (2) 心房失去收缩功能，AV不协调，心室充盈，EF (3) HR，心肌能耗 、心肌缺血、心肌重构、DCM、EF (4) HR，胞内钙调节障碍，胞内钙，诱发AF和CHFAF诱发CHF的机理2635的心衰由房颤引起。心衰患者多具 有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房 内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特点。CHF可能是房颤最早表现，控制心室率能够部分/完全逆转心肌病变CHF治 疗 1。防治病因和诱因 2。纠治并发症 3。心脏起搏 4。逆转心脏重构 5。强心
4、、利尿、扩血管 6。对症治疗心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持1。消除病因/诱因 2。救治并发症 3。心脏起搏 4。根治房颤 5。控制心室率 6。抗栓AFi治疗恢复和维持窦律可显著改善症状和预后心衰者AF复律重要性(ESC 2006 会议) 阻断CHF与AF 的恶性循环 HF病人维持窦律，CV死亡率25 HF病人伴AF占1530，从NYHAI级10%到级50%，心衰越重发生率越高 HF病人AF死亡率上升1.5-3倍HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重明知山有虎、偏向虎山行？！药物转律 明确有效的药物胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、Flecainide 心衰或严重
5、AVB禁用C类药物CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议！药物复律应在权衡利弊后实施新的Af转律药 依布利特为第二代类抗心律失 常药，抑制复极比减慢传导明显 ，负性频率和负性肌力作用轻微 。 利/弊比优于可达龙。静注2 mg 可使房颤在40 min 内转窦，优于 普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不 良作用是尖扭室速，心动过缓、 低钾血症、低镁血症、心室肥厚 、心力衰竭以及女性应慎用。 胺碘酮改良药决奈达龙（ Dronedarone）维持窦律显著优 于安慰剂，且不增加肺、肝毒副 作用。但用于CHF证据尚不充分 。消除房颤的非药物手段 Cox迷宫手术 植入IAD 导管消融术 体外电转律 心脏起搏体外
6、电转律 房颤伴血动学恶化且药物 转复失败后的治疗方式 R波同步触发，首次100- 150W，无效可递增，不 宜超过250W。连续4次无 效放弃。 复律前3周，转复后至少4 周华法林抗凝导管消融根治房颤Haissaguerre等研究表明 导管消融合并心衰的房颤 安全、有效。成功率并不 显著低于无心衰者,即使胺碘 酮能维持窦律,长期应用的安 全性也被质疑。 PABA- CHF研究比较导管消融和 房室结消融+CRT治疗心 衰合并房颤，前者更优。 可能成为根治房颤的主要 手段持续性房颤导管消融成功率Haissaguerre. JCE. 2005:1138HaissaguerreOuyangOuyang
7、. Circulation. 2005:3038Hsu . NEJM. 2004: 2372 治疗心衰合并房颤导管消融成功可改善预后(N Engl J Med 2004; 351: 2372)复合“焦土”策略 PV isolationSVC/CS isolationCAFEsRoof/isthmus lineStep 1Step 2Step 3Step 4Haissaguerre.JCE.2005:1125房颤“巢”(NEST)消溶超声导管共聚焦超声共聚焦超声激光冷冻导管微波消融磁导航三维影像肺静脉去神经支配 AF-CHF试验提示药物维持窦律有“先天缺陷” ，导管消融是目前最有效的维持窦律手段
8、， Pappone等报道导管消融较药物治疗显著降低 全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生 率。美国NIH发起CABANA (Catheter Ablation vs. Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial)试验，比较导管消融、药物 转律、控制心率+抗凝作为一线治疗各组的死 亡率，将为导管消融提供更充分、有力的证 据。房颤指南可能改写？！ 房颤导管消融术式日臻完善，房颤消融适应人群逐步 拓宽，但心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤 病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特 点。房颤可能有更复杂的电生理机制，导
9、管消融效果 不如特发性AF。消融术要求患者平卧3小时, 盐水 以1000 ml/h速度进入体内,术前应积极控制心衰,作好 术中心衰控制准备。目前房颤消融严重并发症发生率 为6 ，加之疗效判定标准的不统一，导管消融目前 尚不能作为所有心衰合并房颤患者的一线治疗。“率”与“律”未分胜负的较 量v RACEv PIAFv STAFv AFFIRM转复并维持窦律并不优于药物控制心率转复窦律后，复发比例高致住院率增加控制心室率应作为治疗房颤的首要选择口服抗凝药对有卒中危险因素患者有益消融和起搏是控制心室率的另一选择华法林抗凝必须持续，即使窦律也如此AF-CHF试验再次颠覆传统 认识，节律控制不但未能 减
10、少心血管病死亡，而且 显著增加因房颤、心动过 缓再入院率。恰如6年前的 AFFIRM试验，AF-CHF试 验对抗律药维持窦律提出 挑战。控制心室率的优点和缺点优 点 控制心室率一项治疗 措施，就显著减轻部 分患者症状 与复律相比，控制心 室率较易达到 很少或不会引起致室 性心律失常作用缺 点 心室率不规则，部分患 者仍有症状 血流动力学改善不彻底 过慢的心室率，部分患 者需永久起搏 不降低脑卒中风险房颤加重心衰的机制中最明显的是继发于快室率的心室功能减退伴心衰患者药物控制心率 地高辛0.125、2次/日，必要时加倍他乐克25 、2次/日； 恬尔心紧急情况下可0.3mgKg静注，15分钟后室 率
11、仍120次分可追加半量。病情平稳后改口服 3060、日3次 阿替洛尔/倍他乐克12.550mg、2次/日。康可 5mg口服、1次/日。 AF初发、心脏手术后AF、AMI伴AF等，选 胺碘酮静注既能安全有效控制室率，又有复 律的作用。非药物控制心室率房室交界区消融/永久性心脏起搏 ：保持适当而规整的心室率，可 改善心功和症状，提高生活质量 ，需长期抗凝。 心室率控制标准：静息心率60- 80次/min，运动90-115次/min房室结消融加VVI起搏控制心室率，由于CRT- P/CRT-D出现而更安全有效。“Af虽除，抗凝不止”CHF+AF栓塞年发生率高达40，一般AF者为6。常用抗凝药 华法林
12、 首日服3.5mg7.5mg冲击量，次日减半，第三天 监测靶标（2）增减剂量。 肝素 只用于紧急转律。3050mg，iV，q6h，转律成功后 改华法林口服。 速避凝（低分子肝素） 214ICUKg，皮下注射，2次/天 。 波力维75mg天+阿斯匹林 100mg天。 新药Ximelagatran口服方便，无需监测、起效和消失快。 Rivaroxaban预防房颤栓塞事件的试验正进行中。经皮左心耳封堵 超声证实AF发生48小时后，15%有左房内血栓形成，其中90%以上位于左心耳。对禁用抗对禁用抗凝药或耐受差、选择控制室率的慢性凝药或耐受差、选择控制室率的慢性AfAf患者极有价值患者极有价值小结AF合并CHF充满挑战和机遇室率控制：BB、洋地黄为一线药物，AM可用于急诊 ，AVN消融+起搏为二线治疗维持窦律：AM+ARB/ACEI为一线治疗，消融可能升 级为一线治疗抗凝：贯穿治疗始终 治愈AF不等于治愈心衰！谢谢！
