《消化性溃疡 西医内科》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化性溃疡 西医内科（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、*消化系疾病-消化性溃疡1消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer) )*消化系疾病-消化性溃疡2消化性溃疡的定义消化性溃疡的定义1.定义：主要是指发生在胃和十二指肠的 慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU ）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU ）。 因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化 作用有关而得名。 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。*消化系疾病-消化性溃疡3消化性溃疡的流行病学消化性溃疡的流行病学1.常见病，世界分布。 2.GU发病减少，DU上升，以男性增 多为主。 3.我国南方高于北方，城市高于农村 。 4.DU：GU=3：1 5.
2、DU轻壮年好发，GU较之晚十年。*消化系疾病-消化性溃疡4消化性溃疡的病因消化性溃疡的病因1.Hp感染 2.胃酸胃蛋白酶 3.NSAID 4.遗传因素 5.胃十二指肠运动异常 6.应激和心理因素 7.其他危险因素： （1）吸烟（2）饮食（3）病毒感染*消化系疾病-消化性溃疡5消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制胃和十二指肠黏膜 的防御和修复机制 ： 1.黏液/碳酸氢盐屏障 2.黏膜屏障 3.黏膜血流量 4.细胞更新 5.前列腺素和表皮生长 因子胃和十二指肠黏膜 的侵袭因素 GU是防御和修复机制减弱DU是侵袭因素增强*消化系疾病-消化性溃疡6消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 HpHp
3、感染感染Hp感染是消化性溃疡的主要病因 1.溃疡病患者Hp感染率高： DU：90-100% GU：80-90% Hp感染者发生溃疡的危险性加大，约15-20%的人可发 生。*消化系疾病-消化性溃疡7消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 HpHp感染感染2.根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 1）根除Hp而无抑酸分泌的治疗可有效愈合溃疡 2）抑酸药治疗疗效不理想的难治性溃疡，在根除Hp后得 到痊愈 3）高效抗Hp治疗1周，不再抗溃疡治疗，4周后复查。溃 疡愈合率高于或等于常规抑制胃酸药治疗4-6周的愈合率 。 4）溃疡复发曾是溃疡病的主要特点之一。根除Hp复发率 下降。 常规抑制胃酸
4、药治疗溃疡愈合后年复发率：50-70% 根除Hp后溃疡的年复发率：5%*消化系疾病-消化性溃疡8消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 HpHp感染感染3.Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素 的平衡 1）Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜定 植，诱发炎症反应和免疫反应，损害黏膜的 防御/修复机制。 2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵 袭因素。*消化系疾病-消化性溃疡9消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 HpHp感染导致黏膜损害感染导致黏膜损害Hp鞭毛游动穿过黏液层胃黏膜胃窦黏膜小凹及临近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性环境 空泡毒素VagA细胞毒相关基因蛋白Cag
5、A炎症反应菌体胞壁免疫反应上皮受损*消化系疾病-消化性溃疡10消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 HpHp感染导致高促胃泌素血症感染导致高促胃泌素血症 Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃黏膜中D细 胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G 细胞释放促胃泌素的抑制作用减弱。 Hp尿素酶水解尿素产生氨使局部黏膜pH升高 ，破坏了胃酸对G细胞释放促胃泌素的反馈抑 制。 高胃泌素血症导致高胃酸分泌。*消化系疾病-消化性溃疡11消化性溃疡的形成最终是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化作用所致。无酸无溃疡。 DU患者的基础酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量 （MAO）均大于常人。GU多正常或低于正常
6、。消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶胃主细胞胃壁细胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶pH4*消化系疾病-消化性溃疡12消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多相关因素： 1.壁细胞总数增多 受遗传影响或/和高胃泌素血症影响 2.壁细胞对刺激物敏感性增强胃泌素受体亲和力增加或生长抑素减少所致 3.胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷 遗传、Hp感染 4.迷走神经张力增高*消化系疾病-消化性溃疡13消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 NSAIDNSAIDNSAID损伤胃十二指肠黏膜的机制： 1.直接作用: 2.抑制前列腺素
7、合成:前列腺素在维持黏膜防御和 修复功能中起重要作用 在美国约5%的DU和25%的GU与长期服用NSAID有关。 溃疡发生的危险性与服药的种类、剂量、疗程长短有 关，还与患者的年龄、Hp感染、吸烟、服用激素有关 。*消化系疾病-消化性溃疡14消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 遗传因素遗传因素1.Hp遗传易感性家庭聚集 2.O型血易感性 O型血患者细胞表面表达更多黏附受体，Hp易感*消化系疾病-消化性溃疡15消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 胃十二运动异常胃十二运动异常1.部分DU患者胃排空加快，酸负荷加重，黏膜易 损 2.部分GU患者 胃排空延迟，十二指肠反流，胃 黏膜损伤 本
8、身不致病，但可加重病情*消化系疾病-消化性溃疡16消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 应激和心理应激和心理心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有 明显影响。 可能通过迷走神经机制影响胃和十二指 肠分泌、运动和黏膜血流的调控*消化系疾病-消化性溃疡17消化性溃疡的发病机制消化性溃疡的发病机制 其他危险因素其他危险因素1.吸烟吸烟者溃疡的发病率、复发率、 并发症较不 吸烟者高，愈合率低，机制不明 2.饮食关系不明确 3.病毒感染 *消化系疾病-消化性溃疡18消化性溃疡的病理消化性溃疡的病理1.DU好发球部，前壁常见，大于2cm为巨大溃疡 。2.GU好发于幽门腺区与泌酸腺区交界处的幽门腺 区一
9、侧，可随年龄增大上移，大于3cm为巨大 溃疡。 *消化系疾病-消化性溃疡19消化性溃疡的临床表现消化性溃疡的临床表现表现不一，可无症状 特点： 1.慢性病程，反复发作 2.周期性疼痛 3.节律性疼痛*消化系疾病-消化性溃疡20消化性溃疡的临床表现消化性溃疡的临床表现 症状症状1.上腹痛 DU患者为饥饿痛，夜间痛，进食或服用制酸 剂可缓解 GU患者为餐后1/2-1小时痛，下次进餐前缓解 ，少有夜间痛 2.其他可有胀满、厌食、嗳气、反酸*消化系疾病-消化性溃疡21消化性溃疡的临床表现消化性溃疡的临床表现 体征体征一般无体征，部分可有剑突下压痛*消化系疾病-消化性溃疡22消化性溃疡的临床表现消化性溃
10、疡的临床表现 特殊类型溃疡特殊类型溃疡 1.无症状性溃疡 15-35%溃疡病患者无症状，可为出血、穿孔就诊，检查发现 2.老年性溃疡症状不典型，高位及巨大溃疡较多见 3.复合性溃疡 约占5%，少恶变 4.幽门管溃疡 与DU相似，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔出血较多 5.球后溃疡夜间痛、背心痛明显，药物反应差，易出血*消化系疾病-消化性溃疡23消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查1.胃镜及胃黏膜活检 1）活动期（A） 2）愈合期（H） 3）瘢痕期（S） 2. Hp检查 3.血清促胃泌素测定 4.胃液分析 5.X线钡餐检查*消化系疾病-消化性溃疡24良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、
11、黄 、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A）， 愈合期（H），疤痕期（S）。溃 疡*消化系疾病-消化性溃疡25消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜胃多发溃疡*消化系疾病-消化性溃疡26消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜胃角溃疡*消化系疾病-消化性溃疡27消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜胃体下部 溃疡*消化系疾病-消化性溃疡28消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜胃体溃疡*消化系疾病-消化性溃疡29消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜幽门管溃疡*消化系疾病-消化性溃疡30消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜球部溃疡 A期*消化系疾病-消化性溃疡31消
12、化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜球部溃疡 H期*消化系疾病-消化性溃疡32消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜球部溃疡 S期*消化系疾病-消化性溃疡33消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜球部霜斑样溃疡*消化系疾病-消化性溃疡34消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 胃镜胃镜球部溃疡出血经胃镜直视下注射硬化剂止血*消化系疾病-消化性溃疡35消化性溃疡的检查消化性溃疡的检查 X X线钡餐线钡餐1.直接征象：龛影，可确诊 2.间接征象：局部压痛、胃大弯痉挛切迹、球部 激惹、球部畸形，仅提示溃疡，不能确诊*消化系疾病-消化性溃疡36消化性溃疡的诊断消化性溃疡的诊断1.病史 2.检查胃
13、镜 X线钡餐*消化系疾病-消化性溃疡37消化性溃疡的鉴别诊断消化性溃疡的鉴别诊断1.功能性消化不良胃镜可排除 2.胆囊炎和胆石症 B超或ERCP可鉴别 3.胃癌胃镜及病理可鉴别。 注意：1）怀疑胃癌，病理阴性，必须短期复查并活检2）胃癌可有假性愈合，GU应加强随访 4. 胃泌素瘤多发溃疡，球后、空肠溃疡，高胃酸及高促胃泌素血症*消化系疾病-消化性溃疡38消化性溃疡的并发症消化性溃疡的并发症1.出血（15-20%） 是上消化道出血最常见病因，约占50%。DUGU，15-20% 为首发表现。50ml:黑便，短期内大量出血可引起休克。 2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入实质脏器或小网膜囊，少见穿
14、入空腔形 成瘘。 3.幽门梗阻（2-4%）水肿、痉挛引起暂时性梗阻，疤痕引起持久性梗阻。 4.癌变（GU1%） DU不癌变。*消化系疾病-消化性溃疡39消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗目的： 1.消除溃疡，解除症状，愈合溃疡 2.防止复发，避免并发症*消化系疾病-消化性溃疡40消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 一般治疗一般治疗生活规律，避免劳累紧张，规律进餐，戒除不良 生活习惯。*消化系疾病-消化性溃疡41消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 药物治疗药物治疗（根除（根除HpHp）方案*消化系疾病-消化性溃疡42消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 药物治疗药物治疗（抑制胃酸（抑制胃酸）目前临床常用的
15、有H2RA和PPI碱性药物少用*消化系疾病-消化性溃疡43消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 药物治疗药物治疗（保护胃黏膜（保护胃黏膜）硫糖铝 铋剂 前列腺素类药物*消化系疾病-消化性溃疡44消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 NSAIDNSAID溃疡的预防和治疗溃疡的预防和治疗1.停用或减量使用NSAID 2.检测Hp并清除 3.PPI可治疗相关溃疡，不受或少受影响 4.PPI或前列腺素类药物可起预防作用*消化系疾病-消化性溃疡45消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗 溃疡复发的预防溃疡复发的预防1.根除Hp 2.制酸剂维持治疗*消化系疾病-消化性溃疡46外科手术外科手术 手术指征: 大量出血经内科治疗无效; 急性穿孔; 瘢痕性幽门梗阻; 胃溃疡疑有癌变; 正规内科治疗无效的顽固性溃疡。*消化系疾病-消化性溃疡47消化性溃疡的预后消化性溃疡的预后大多预后良好
