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1、体格检查规范曙光医院内科学教研室l体格检查的根本目的是为了发现阳性体征 ，指导进一步的理化检查及治疗l标准的体格检查手法较易发现阳性体征。l全面系统的体格检查训练是为了不要遗漏 阳性体征。为什么要制定体格检查规范？制定本体格检查规范的依据是什么？l新世纪十五规划教材诊断学基础戴万 亨主编 l卫生部部属高等医学院校诊断学教学 协作组关于体格检查手法若干问题的意见 l高等医药院校教材“诊断学”辅导材料 临床体格检查手册(第二版) 吕卓人主编 l体格检查VCD 华西医科大学制作 人 民卫生出版社 1998年7月出版 l2006年8月上海中医药大学5家附属医 院诊断学教学协调会会议精神全面体格检查的顺
2、序l 生命体征、一般情况 头颈部前胸部（包括胸廓、肺脏、心脏）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部（包括腹壁反射） 四肢、神经 系统（包括周围血管征） l 卧位病人只须坐起一次，坐位病 人亦只须躺下一次。人文关怀 注意病人的保暖，不需要暴露的部 位应予以遮盖。 要求病人变换体位时应予以帮助。 注意保护病人的隐私。 检查完毕后为病人盖好被子，感谢 被检者的配合，并道别。检查开始前1.确保器具齐备。（体温表、血压计、 听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消 毒棉签、压舌板、标记笔等） 2.洗手 3.站在病人右侧, 自我介绍，向病人问 候，告之查体注意事项。 一、生命体征的测量 测量体温。 检查脉搏，
3、至少计数30秒。 观察病人呼吸频率，计数30秒4. 测量血压。血压的测量方法及注意点打开血压计开关，检查水银柱是否与0点平齐。肘部与心脏右心房放在同一水平（坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线 ）。 患者裸露右上臂并外展45，束带褶理平顺整齐，下缘应距肘 2 3cm ，应 松紧适宜，一般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠。 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，不宜 将体件塞在袖带下，轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带，待动脉 音消失再继续注气使水银柱再升高 2030 毫米汞柱左右，开始缓慢（26 mmHg/s）放气，听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压，继续 放气
4、使水银柱继续下降，待音调突然明显消失时即是舒张压（个别声音不 消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明）。 相隔2分钟重复测量，重复测量时应使水银柱下降到“0”后再向袖带内打气 。取两次读数的平均值记录。如果两次测量的收缩压或舒张压相差 5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，取三次读数的平均值。 解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45，使水银柱内 水银进入水银槽内后关闭开关。二、一般状态检查 发育 营养 体型 面容表情 步态体位 神智三、皮肤粘膜毛发淋巴结1、 皮肤粘膜 1) 颜色 2) 皮疹 3) 皮下出血 4) 肝掌蜘蛛痣 5) 皮下结节（大小、硬度、部位、活 动度、压痛）
5、6) 水肿 7) 皮下气肿 8) 温度湿度 9) 弹性 2、 毛发皮肤弹性检查 检查者以左手握住病人右腕 将其上臂轻度外展。 右手拇指与食指捏起病人手 背/前臂内侧处皮肤，片刻后 松手，观察皮肤皱折平复的 情况。淋巴结 l触诊顺序：耳前耳后 乳突枕后颌下颏下颈后 颈前锁骨上腋窝滑车上 腹股沟腘窝 l 观察内容：部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无 粘连、表面是否光滑、有无红肿波 动疤痕溃疡瘘管。颈后三角: 双手指尖沿斜方肌前缘和胸 锁乳突肌后缘触诊 颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前 缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查 者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴 结，同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上
6、淋巴结:被检者头部稍前屈，用双 手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸 至锁骨后深部 。 触诊腋窝淋巴结 l 腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋 窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴 结、腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上 臂内侧 ) 淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。 l检查方法是：以右手查左腋，左手查右腋。检查 左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展 抬高约 45 ，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐 达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内 、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触 诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细
7、触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。触 诊 腋 窝 淋 巴 结触诊滑车上淋巴结位置：肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟 肱动、静下段周围 检查方法：检查右侧滑车上淋巴结时，检查 者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌 向上，小指抵在肱骨内上髁 ，无名指、中 指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵 行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋 巴结。检查左侧时，左手握病人右手腕，右手触摸，方法同检查右侧触诊滑车上淋巴结五、头面部1、 头颅颜面 1) 头颅大小、形态 2) 头颅压痛、包块 3) 颜面2、眼 观察眉毛（有无脱落 ） 观察眼睑（有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻， 睫毛排列是否整齐
8、及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常）。 观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜、巩膜 （结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生 、瘢痕形成巩膜有无黄染） 检查角膜（透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软 化 和血管增生等） 观察瞳孔大小形状、直接和间接对光反射。 观察眼球的外形。检查眼球运动。有 无眼球震颤。检查调节、辐辏反射。对光反射直接对光反射：手电光由外 向内移动，直接照射瞳孔，并观察 左瞳孔是否缩小。 间接对光反射：移开光源后 ，用手隔开双眼，再次用手电光直 接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动 态反应。同法检测右瞳孔。眼球运动 医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使
9、头部不能随眼转动； 右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前 3040 cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动 方向运动。 一般按被检查者的左侧左上左下，右侧 右上右下，共6个方向进行。每次均要回 到中点。 注意眼球运动幅度、灵活性、持久 性、两眼是否同步，并询问病人有无复视眼球震颤嘱被检查者眼球随医师手指所示方向 （水平或垂直）往返运动数次，观察 是否出现一系列有规律的往返运动。 双侧眼球出现一系列快速水平或垂直 的往返运动，称为眼球震颤。运动方 向以水平方向多见，垂直和旋转方向 很少见。 调节辐辏反射 嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为 检查者的示指尖），然后逐渐将目标移至 距被检查者眼球约
10、10cm处，这时观察双 眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近， 即由不调节状态到调节状态时，正常反应 是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼 球向内聚合（聚合反射）。示指较快地向 鼻梁方向移动时调节反射明显。示指缓慢 移近眼球时辐辏反射明显。3、耳检查耳廓，观察外耳道，检查乳突 4、鼻观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两 侧鼻通气。触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。 5、口观察口唇；用消毒压舌板观察口腔 粘 膜、牙齿、牙龈、咽、扁桃体观察舌体、舌苔、伸舌运动触诊副鼻窦 检查额窦压痛时，一手扶住被检查 者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内 侧，用力向后上方按压。 检查上颌窦压痛时，双手拇指置于 被检查者颧部
11、，其余手指分别置于被检查者 的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按 压。 检查筛窦压痛时，双手扶住被检查 者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼 内眦之间，向后方按压。 蝶窦因解剖位置较深，不能在 体表检查到压痛。压舌板使用嘱被检查者头稍向后仰，口张大并 拉长发“啊”声，此时软腭上抬 用压舌板在舌的前2/3与后1/3交 界处迅速下压舌体，在照明下观察 口咽组织（软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃腺和咽后壁 ）。 用压舌板轻轻压迫牙龈，注意有无牙龈出血溢脓。五、颈部 观察颈部外形、皮肤 检查甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音） 。 检查气管 检查颈部血管（颈静脉有
12、无充盈、颈静脉 颈动脉搏动、肝颈返流征） 肝颈返流征用手掌压迫右上腹，观察颈静脉， 如出现颈静脉怒张更加明显，则为 肝颈静脉回流征阳性。正面触诊甲状腺用拇指从胸骨上切迹向上触摸检查 峡部；时，一手拇指施压于一侧甲状 软骨，将气管推向对侧，另一手示指 、中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推 挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前 缘触诊，配合吞咽动作，触摸甲状腺 侧叶。可触及被推挤压的甲状腺。同 样的方法可检查另一叶甲状腺。 背面触诊甲状腺 用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到 气管前软组织，判断有无增厚以检查甲 状腺峡部。然后触摸甲状腺侧叶，一手 示指、中指施压于一叶甲状软骨，将气 管推向对侧，另一手拇指在
13、对侧胸锁乳 突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指 在其前缘触诊甲状腺。触到肿大的甲状 腺时，如让被检查者做吞咽动作，甲状 腺随之上下移动，可帮助判断。触诊甲状腺从背面触诊从正面触诊气管触诊 让被检查者取坐位或仰卧位，头颈 部保持自然正中位置。医师分别将 右手的示指和无名指置于两侧胸锁 关节上，中指在胸骨上切迹部位置 于气管正中，观察中指是否在示指 和无名指的中间。如中指与示指、 无名指的距离不等，则表示有气管 移位六、前胸部和肺部1、胸廓外形 2、胸壁静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙 3、乳房视诊：两侧乳房的大小、对称性、 外表、乳头状态及有无溢液等 触诊：略1)视诊：呼吸类型呼吸频率、深度 、
14、节律呼吸运动 2)触诊：呼吸运动（胸廓活 动度）触觉语颤胸膜摩擦感 3)叩诊：间接叩诊肺下界叩诊*肺下界移动度 4)听诊: 呼吸音、病理性呼 吸音、罗音听觉语音胸膜摩擦音4、肺部检查胸廓活动度检查者的左、右拇指展开在胸骨下 端正中线相遇，两手掌及其余四指 分开紧贴两侧前下胸部。 让被检查者作深吸气运动，检查者 的手即可感觉到被检查者的胸廓呼 吸运动的范围及两侧呼吸运动是否 对称，亦可从拇指移开后距前正中 线的距离来加以判断。触觉语颤 检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病 人胸壁两侧对称部位 让病人用同等强度低音调拉长说“一”字音 并双手做一次交换以排除两手感觉差异 。 检查者的手掌应轻轻平放在胸
15、壁上（太 紧会减弱胸壁的震动） 自上而下、从内侧到外侧，再到背 部，比较两侧对称部位的语颤是否相同 ，注意有无增强/减弱。 触诊胸膜摩擦感检查者双手掌置于被检查者胸廓下 侧部（腋中线第57肋间隙最易感觉 到），嘱其深吸气，触诊有无摩擦 感。间接叩诊 以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨 平行。从第1肋间隙逐一肋间隙向下进行叩 诊至第四肋间。 按照由外向内、自上而下两侧对称的原则 进行。叩诊力量要轻重适宜 叩诊时，叩诊应有适当节奏，不可过快， 每一部位每次叩诊只需连续叩击2次，最多 不超过3次，每次叩击后，右手中指应迅速 抬起离开板指。叩诊力度应均匀适中，以 便于对比。叩诊应从容进行，不行过急或
16、过缓，应仔细分辩音响变化， 肺下界叩诊 在胸部右锁骨中线上，自上（通常是 第4肋间隙）而下轻叩时，先为清音（ 第4肋间隙），然后是浊音（常在第5 肋间隙），最后是实音（常在第6肋间 隙），浊音与实音的交界（一般在第6 肋骨）时，翻转扳指，取扳指中部用 笔作标记，数肋间隙，即为肺下界。 肺下界活动度叩诊 先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下 界（由清音叩至出现浊音）板指不移动位 置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在 该处作一标记。 让病人深吸气，屏住呼吸片刻，迅速向下 由清音区叩至浊音区，在此处作标记。 再嘱病人作深呼气，重新由上向下叩出已 上升的肺下界，作标记。测量深吸气至深 呼气两个标记之距离，即为肺下界移动度始终坚持由
