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1、慢性萎缩性胃炎赵晨慢性萎缩性胃炎CAG(chronic atrophic gastritis):是以胃粘 膜固有腺体萎缩为主要表现的慢性炎症。1978年WHO专家会议将慢性萎缩性胃炎列为胃癌 的癌前疾病，而在其基础上伴发的肠上皮化 生（Intestinal metaplasia,IM）和异型增 生（Dysplasia,Dys）则称为肠型胃癌的癌前 病变。正常的胃粘膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生不典型增生胃 癌演变模式v胃癌前状态：临床概念，指有可能发展成为 癌的疾病，如：胃溃疡、胃息肉、残胃、胃 粘膜巨大皱襞症等；v胃癌前病变：病理概念，在慢性萎缩性胃的 基础上伴有肠上皮化生（IM
2、），异型增生（ Dys）。据报道，国外慢性萎缩性胃炎癌变率为 8.6%-13.8%，国内报道是1.2%-7.1%，肠 上皮化生随访1-10年的癌变率为1.7%，轻 度异型增生癌变率为2.53%，中度异型增生 4%-8%，重度异型增生10%-83% 。v病因：l幽门螺杆菌感染l自身免疫因素l十二指肠液反流l饮食结构l生活习惯l遗传l体质 v分型：vA型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部，多弥漫性分 布，胃窦粘膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血 清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易 发生恶性贫血，又称为自身免疫性胃炎。B型萎缩 性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁 细胞抗体阴性，血清胃泌
3、素多正常，胃酸分泌正常 或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌，这是一 种单纯性萎缩性胃炎。AB 型萎缩性胃炎指同时累 及胃窦、胃体的萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎诊断v鉴于多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也 缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和 体征难以作出慢性胃炎的正确诊断。慢性胃炎的确 诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活组织学检查，尤其 是后者的诊断价值更大。v v 2012中国慢性胃炎共识意见v 慢性萎缩性胃炎在胃镜下的表现 胃粘膜颜色变淡，呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰 蓝色。可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布；粘膜下血管显著。萎缩初期可见粘膜内暗红色网状 细小血管，严重者可见粘膜的
4、蓝色树枝状较大静脉 ；粘膜皱襞细小甚至消失；当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生 时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状；萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。v慢性胃炎的胃 镜诊断（大连 2003）病理表现v肠化：出现杯状细胞v异型增生：细胞排列紊乱，核仁增大，深染 ，核/胞比例增大，核仁明显，分裂象常见。 腺管结构紊乱，形状大小排列极不规则，可 见背靠背现象。直观模拟评分法慢性萎缩性胃炎的症状v临床上常有上腹部及左右肋下胀痛、嗳气频 繁、嘈杂不适、不思饮食,时有恶心、呕吐、 胃脘灼热、口干、口苦、大便时干时稀、大 便不爽、胆汁返流引起的食道或胸前区不适 ，放射性背部痛、咽部异物感
5、、头痛、失眠 等及胃镜下胃粘膜变薄，血管网透见,色泽以 白为主（正常为桔红色）。病理学检查腺体 萎缩减少，胃电图幅值频率降低。v异型增生(上皮内瘤变)是重要的胃癌前病变。可分为轻 度和重度(或低级别和高级别)两级。异型增生和上皮内瘤 变是同义词，后者是WHO 国际癌症研究协会推荐使用的 术语。v 胃癌前病变：CAG伴中重度肠化、中-重度异型增生v症状l 上腹不适l 饱胀l 腹部隐痛l 食欲不振l 嗳气l 反酸l 恶心l 恶性贫血等实验室检查 v胃液分析 v胃蛋白酶原测定 v血清胃泌素测定 v免疫学检查 X线检查 vX线胃钡餐检查大多数萎缩性胃炎患者无异常 发现。气钡双重造影可显示胃体粘膜皱襞平
6、 坦、变细，胃体大弯的锯齿状粘膜皱襞变细 或消失，胃底部光滑，部分胃窦炎胃粘膜可 呈锯齿状或粘膜粗乱等表现。 v慢性萎缩性胃炎的治疗方法CAGCAG根除Hp 抑酸/抗酸治疗酒 控制酒精、药物减弱攻 击因子增强胃 粘膜防 御功能 对症治疗 胶体铋剂 硫糖铝 前列腺素药 物等消化酶 促胃肠动力 剂 补充维生素 、叶酸等手术治疗 v中年以上的慢性萎缩性胃炎患者，如在治疗或 随访过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未 见明显病灶，但胃镜活检病理中出现中、重度 不典型增生者，结合患者临床情况可以考虑作 部分胃切除，从这类病人的胃切除标本中可能 检出早期胃癌。恶性贫血 v巨幼红细胞性贫血中有一类型谓之恶性贫
7、血 。这类贫血之所以称为“恶性”，在于它除了 一般贫血的乏力、耳鸣、心悸、气短、头晕 及疲倦等症状外，还可出现三方面特征性变 化：舌痛，舌面光滑，舌乳头萎缩，以及 舌质绛红如瘦牛肉。四肢发麻，软弱无力 ，共济失调，站立不稳，腱反射异常及健忘 ，易激动以至精神失常等神经系统损害表现 。不同程度的肝脾肿大。 中医辨病痞满是由各种因素导致中焦气机不利，升降失常的病证 。心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之 不痛为特征。痞：充塞，痞块，如有物堵塞。满：胀满，充盈之感。别 名：胃痞 胸痞 痞塞 痞满按部位可分为：胸痞 心下痞病因病机：感受外邪、内伤饮食、情志失调等以致食积、痰湿、 气滞或脾胃虚弱
8、引起中焦气机不利，脾胃升降失职 是痞满的主要病因和病机。 徐春甫在古今医统大全.卷之二十九.痞满门中说“伤 寒痞满乃因寒伤荣血，心主血，邪入于本，故为心 下痞。仲景泻心汤数方皆用黄连以泻心下之土邪， 至于酒积杂病，下之太过，亦作痞满。病病机机 v 治疗不得法滥施攻里泻下脾胃受损 外邪侵袭肌表 表邪入里，结于心下暴饮暴食恣食生冷 食滞中阻过食肥甘 多思则气结暴怒则气逆 情志失和悲忧则气郁惊恐则气乱胃纳呆钝中气久虚 脾失健运 中焦气机不利 升降失常实证1饮食内停证 2. 痰湿中阻证 3湿热中阻证 4肝胃不和证 虚证 1脾胃虚弱证分证论治饮食内停证证候：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸， 恶食
9、呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵， 舌苔厚腻，脉滑。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、 连翘消食和胃消食和胃代表方保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热行气消痞行气消痞2痰湿中阻证证候：脘腹痞塞不适，胸膈满闷，头晕目眩， 身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气和中。方剂：二陈汤合平胃散加减。常用药：半夏 苍术 藿香 陈皮 厚朴 茯苓 甘草代表方代表方二陈平胃汤二陈平胃汤半夏、苍术、藿香半夏、苍术、藿香 陈皮、厚朴、茯苓、甘草陈皮、厚朴、茯苓、甘草除湿化痰除
10、湿化痰理气和中理气和中湿热阻胃证证候：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口 干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿，和胃消痞。方剂：泻心汤和连朴饮加减。常用药：大黄 黄连 黄芩 厚朴 菖蒲 半夏 芦根 栀 子 豆豉代表方代表方泻心汤合连朴饮加减泻心汤合连朴饮加减大黄、黄连、黄芩、大黄、黄连、黄芩、 石菖蒲、石菖蒲、陈皮、陈皮、半夏、木香半夏、木香 栀子、豆豉、栀子、豆豉、芦根芦根清热化湿清热化湿 和胃消痞和胃消痞肝胃不和证证候：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕 恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白 ，脉弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方剂：越鞠丸和枳术丸加减。常用
11、药：香附 川芎 苍术 神曲 栀子 枳实 白术 荷叶代表方：越鞠丸合枳术丸加减香附、川芎香附、川芎 苍术、神曲、栀子苍术、神曲、栀子枳实、白术、荷叶枳实、白术、荷叶疏肝解郁疏肝解郁 和胃消痞和胃消痞脾胃虚弱证证候：脘腹满闷，时轻时重，喜温细按，纳呆便溏， 神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白， 脉细弱。治法：补气健脾，升清降浊。方剂：补中益气汤常用药：黄芪 党参 白术 炙甘草 升麻 柴胡 当归 陈皮补中益气汤补中益气汤黄芪黄芪 党参党参 白术白术 炙甘草炙甘草 升麻升麻 柴胡柴胡 当归当归 陈皮陈皮补气健脾补气健脾 升清降浊升清降浊v临床经验阐述：v1、胃以降为顺，以“通降”为指导思想v
12、通则不痛，气血调和也，痛则不通，气血瘀滞也。 CAG患者以胃腹胀满，脘痞不疏，气机不调为主要 表现时，酌加香附、苏梗、香橼皮、佛手、大腹皮 、橘皮、枳壳等理气而不上瘾的药物，共奏理气通 降之功。v2、脾胃亏虚为本，胃络瘀毒为标v关于CAG病机的认识，多数学者认为其关键是虚与 瘀。应治以“益气养阴，化瘀解毒为法”，关键三点 ：纳化复常，气血生化之源充盛，胃腑形体得以充 养；升清降浊，中焦气机舒达，而痞结消散；使气 盛阴充，血脉畅利，消除痞络瘀毒。v3、中西互参，微观辨证vCAG之胃腺体萎缩、胃酸胃蛋白酶分泌减少，与中 医认为胃阴不足，阴津虚损的病机相关；胃镜下见 蓝色或暗红色血管网，胃粘膜血流量
13、明显低于正常 人，与中医辨证瘀毒内阻，血行不畅的认识相合。v太子参、生地、石斛、麦冬、枸杞子、知母v丹参、川芎、莪术、白花蛇舌草、薏苡仁（不典型 增生）v临床注意三点v1、补法宜慎，清补为主v2、顾及胃阴v3、活血适度枳术颗粒【作用类别】本品为内科胃胀类非处方药药品。 【处方】 枳实（炒）250g，白术（炒）500g 【制法】 以上二味，粉碎成细粉，过筛，混匀。 另取荷叶75g ，加水煎煮，滤过，用煎出液泛丸， 干燥，即得。 【功能与主治】 健脾消食，行气化湿。用于脾胃 虚弱，食少不化，脘腹痞满。 【用法与用量】 口服，一次6g，一日 2次。 枳实导滞丸【组成组成】大黄十两，神曲大黄十两，神曲( (炒炒) )、枳实、枳实( (麦炒麦炒) )各五钱，各五钱， 黄芩黄芩( (酒炒酒炒) )、黄连、黄连( (酒炒酒炒) )、白术、白术( (土炒土炒) )、茯苓各三钱、茯苓各三钱 ，泽泻二钱。，泽泻二钱。 【功效功效】消滞利湿，泄热通便。消滞利湿，泄热通便。 【主治主治】痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄痢疾，脘腹痞闷，腹痛，大便窘迫，小便黄 赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。赤涩少，或大便不通，舌苔黄腻，脉沉有力。 【用法用法】共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐共研细末，蒸饼，用神曲煮糊为丸，如梧桐 子大，每服子大，每服9 9克，开水送下。克，开水送下。 谢谢观看!
