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1、护理病历汇报肺癌北京中日友好医院 杨海莲病人一般资料姓名： 郭保华 性别 ：男 年龄 ：47 身高：？ 体重：？ 入院诊断：左肺肺癌一、主观资料 二、客观资料 三、护理诊断及措施 四、出院指导 主要内容1、入院原因患者于三年前体检时发现左肺有一处 1.51.0cm肿物，未治疗。一周前体检时发 现左肺肿物明显增大，为进一步诊治来我院 、以“左肺占位”于？年？月？日收入我科 。自发病以来，主诉胸闷、咳嗽、咳白痰； 无其他不适，进食好、睡眠佳、大小便正常 ，体重无明显减轻。一、主观资料2、既往史既往患糖尿病5年，胰岛素治疗，血糖控 制平稳。否认过敏史、心肺血管等慢性病史，无外伤及手术史，无输血史，无
2、传染病史。一、主观资料3、个人史出生并长期居住于原籍。无疫区居住史。饮酒20余年，2两/日。吸烟20余年，2.5包/日。4、婚育史：已婚，有一子，体健。5、家族史：无类似疾病，无遗传性疾病。一、主观资料6、日常生活规律及自理程度：l饮食：糖尿病饮食。l休息及睡眠情况：每日睡眠810小时，无辅助 用药，精神好。l排泄状态：排便每日一次，无缓泻剂辅助，黄 软成形便。排尿每日6次，夜尿每夜一次。l自理情况：生活可完全自理。一、主观资料7、社会心理状况：n精神情况：精神好，情绪稳定，能适应病人角色 及病房环境。n对疾病的认识：对疾病部分了解。n家庭情况：适龄结婚，子女体健，家庭收入稳定 ，无经济负担。
3、 一、主观资料1、体格检查T：36.5 P：78次/分 R：20次/分 BP：112/71mmhg 。发育中等，营养正常，神志 清楚，自动体位，应答切题，查体合作，全身皮 肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及 明显肿大，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺 不肿大，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双 肺呼吸音对称，心前区无隆起，心界不大，心率 78次/分，律齐，心房有力，各瓣膜听诊区无病 理性杂音，锁骨下淋巴结未触及肿大。二、客观资料2、辅助检查WBC：8.210 9/L、RBC：4.881012/L PLT：214109/L、肝肾功：ALT：13IU/L CR：83ummol/L。胸部CT
4、平扫(2009年8月12日)左下肺背段团块影，不规整，有分叶主刺与胸膜相连，考虑恶性肿瘤性病变，肺癌可能。动脉血气分析结果二、客观资料3、手术情况患者于？年？月？日于全身麻醉下进行 ？ ？手术。手术过程顺利，术中出血200毫升 ，未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病理 学检查，病理诊断结果示：肺癌、鳞癌（鳞状 上皮癌、高分化？低分化？）二、客观资料1. PC：出血 2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。 5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。 6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。
5、 7.知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。 三、护理诊断及措施.n 严密观察患者生命体征的变化，观察胸引瓶的颜色、 量，从术后2小时起引流量超过每小时200毫升，且颜 色较深，性质较粘稠，易凝血，提示有胸腔内出血的 可能性，应及时通知医生。n保持胸引管接瓶通畅，定时观察、挤压，每30分钟一 次。防止胸引瓶管打折，阻 塞并固定牢靠防止管路脱 开。 n严密观察伤口情况，有无渗血，渗液，应及时更换。 n术后遵医嘱给予止血药物。1、 PC：出血与术中大血管结扎线脱落与 术中止血不彻底有关.评估记录疼痛的次数及程度。 耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰 。指导患者放松精神，减轻患
6、者心理负担，提高痛阈。 放松骨骼机内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理，帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤 小，切断肋间神经，术后疼痛大多可忍受，消除患者紧张焦虑心理。血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症 局限。患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂。2、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。 评估用氧的效果。 防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳 痰时协
7、助患者取舒适体位，鼓励病人深呼吸，可用双手按 压胸部伤口、减少疼痛，指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽 时以腹部力量带动，先浅咳，痰液松动后用力咳出。促进 肺的复张，痰粘稠不易咳出时，可给祛痰剂超声雾化及叩 背咳痰，使痰变稀易于排出。 遵医嘱给予祛痰化痰药，必要时咳协助医生给予吸痰。 保持室内空气清新，定时开窗通风。告知患者/家属禁止在 室内吸烟。保持床铺整洁。监测病人受感染的症状、体 征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。指 导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温 升高、伤口发热、发红、触痛。加强胸腔闭式引 护理，保持管道通畅，更换水封瓶时，严格执行 无菌操作规程，防止交叉感染。 协助医生确
8、立治 疗方案，应用抗生素防止伤口感染。保持病室空 气清新，每日开窗通风，空气消毒，减少家属及 病友的探视。严密观察血常规数值的变化。4、有感染风险：与机体抵抗力下降有关。5.躯体移动障碍：与术后置管 引起疼痛有关n术后卧床时 做好病人日常生活护理 ，如 口腔护理，皮肤护理。尽可能满足患者 的各项生活需要，可将生活必须物品放 置于患者易于自取的位置。大小便后及 时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污 染的衣被。 n病情平稳后鼓励患者早期下床活动：开 胸术后病人需要早期下床活动，其目的 是预防肺不张，改善通气及循环功能， 促进机体康复。术后第一日如生命体征 平稳，可鼓励病人坐在椅中。术后第二 日可在床
9、旁移步。活动时，要妥善保护 各种管道，最好在心电监测下进行，病 人的活动应根据具体情况和病人的病情 决定。 进行手和肩膀的功能锻炼：术后锻炼的 目的是预防肺不张，预防术侧肩关节强 直及废用性萎缩，预防精神抑郁。6.睡眠型态紊乱：与术后伤口 疼痛及病室环境改变有关。n做好术前宣教：术前首先与患者建立良 好的信任关系，向病人介绍病房环境， 简单介绍术后可能使用的仪器、管道， 让病人与恢复期病人交流，介绍经验以 消除顾虑，并告诉病人24小时均有护士 当值，任何细微的病情变化护士都会及 时发现并处理。n术后患者全麻清醒后，应需主动视其心 理承受能力和知识水平、性格特点不同 ，用恰当的语言解释术中及预后
10、情况。 要固定好各种引流管道，整理好医疗仪 器上的各种导线，并向患者及家属说明 如何活动才不会影响医疗仪器的使用， 以避免由此而导致病人长时间同一体位 。为避免影响患者休息，监护仪器的报 警音最好关掉，护士要严密观察仪器及 病人症状，而不要只依靠仪器报警发现 病情变化。放置仪器尽量避免靠近病人 头部，暂时不用的设备应关掉。当患者 病情稳定后，可遵医嘱关闭监护仪或定 时监测。 n疼痛是病人入睡困难的一个非常重要的 方面，可通过向患者解释病痛是术后不 可避免的，鼓励其要以积极的情绪战胜 疼痛带来的不适，从而增加患者自身抑 制疼痛的化学感受效应。其次可通过松 弛疗法来减轻病人的疼痛，如慢节律呼 吸，
11、随着呼吸对自己说“我感到一身轻松” ，这样既可使紧张的骨骼肌或张力性切 口松弛下来，阻断疼痛反应，也可通过 心理效应启动体内“抗痛系统”，达到减轻 疼痛的目的。对于仍不能耐受的病人， 应报告医生，适当给予止痛剂，并观察 用药后效果。 n各种治疗尽可能集中于白天进行，若夜 间确需治疗，要做到四轻，避免病人惊 醒后难以入睡。对于昼夜颠倒者，白天 应主动与病人多交流，鼓励病人咳痰、 活动肢体、听音乐筹，以便夜晚能有良 好的睡眠。在条件允许的情况下，应尽 量将患者置于术后监护室。避免病人间 的相互干扰。减少探视。调整病室温度 、湿度及光线，减少外界刺激，室温一 般在1822，湿度以50%60为宜， 保
12、持床位的清洁、干燥、舒适，为病人 的睡眠创造一个良好的外部环境。 n经上述方法患者仍不能入睡时，可遵医 嘱给予镇静剂。 评估病人的知识水平以及接受能力。向 病人介绍本疾病的特点，注意事项，手术的 方法，过程，麻醉的方式，以及术后可能出 现的一些症状，以及术后所需做的一些检查 。 告诉病人术后的注意事项，如饮食要糖尿病 饮食，易消化，防止便秘，咳嗽咳痰的方法 技巧。胸引瓶的注意事项，术后早期活动的 原因。用书面方式（手册，宣传单）或视听 教育（手术过程的幻灯片，录像带）以提供 信息及学习效果。7、知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等 知识有关。 n1、合理饮食，注意营养，继续糖尿病饮 食，劳
13、逸结合。糖尿病患者饮食要求为 ： （1） 碳水化合物和纤维素的含量较高 ； （2） 脂肪（特别是饱和脂肪）的含 量要低； （3） 尽量少加糖和盐； （4） 每次进餐的间隔时间基本相等； （5） 食物的品种应多样化； （6） 宜多食高 膳食纤维食物，如荞麦、燕麦、豆类和 蔬菜,术后应在医生和营养师的指导下， 按每个人的具体情况制定饮食计划。应 以淀粉类食物（米、面、地瓜、土豆、 山药等）作为主食，宜多吃些蔬菜、瓜 果，限量少吃糖、油脂、动物脂肪，根 据需要适量进食奶及奶制品、肉类、禽 蛋类及坚果类。一般来说，在糖尿病患 者的饮食中，碳水化合物占总热量的55- 60%，蛋白质占15-20%，脂肪占25% 。 每日定时监测血糖变化。n2、做好肺部功能锻炼，呼吸新鲜空气。n3、起居要有规律，戒烟限酒。n4、适当锻炼，制定锻炼计划，循序渐进 。n5、心理护理：保持心情愉快，鼓励病人 多与他人交流。n6、预防感冒：告之患者少去人群密集的 地方，居室注意通风。n7、出院时按医生要求用药，定期复查。四、出院指导
