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1、第九节 急性胰腺炎返返 回回退退 出出急性胰腺炎(acute pancreatitis )是胰酶在胰腺内被激 活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。依据病理变化分为 急性水肿型和急性初学坏死型。前者多见，临床上以急性上腹 痛、发热、恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，病情常呈 自限性，预后良好；后者继发腹膜炎、休克及多器官损害，病 死率高。多发病于青壮年，女性较男性多见。下一页下一页第九节 急性胰腺炎返返 回回一、病因及发病机制二、临床表现三、实验室及其他检查四、诊断要点五、治疗要点十、健康教育九、护理措施八、护理目标七、常见护理诊断六、护理评估退退 出出上一页上一页一、病因及发病机制返返 回
2、回胆石症与胆道疾病大量饮酒和暴饮暴食胰管阻塞其 他急性胰腺炎的病因很多，常见病因有胆石症、大量饮酒和 暴饮暴食。在以下各种病因的作用下，胰腺自身消化的防卫作 用被削弱，胰腺消化酶原被激活，使胰腺发生自身消化。下一页下一页退退 出出1. 胆石症与胆道疾病胆石症、胆道感染和胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其 中我国以胆石症最为常见。在解剖上约7080的胰管与胆总 管共同开口于十二指肠壶腹部，一旦结石嵌顿在壶腹部，就会 导致胰腺炎和上行胆管炎，即“共同通道学说”。除此之外， 尚有其他机制，归纳如下：梗阻：胆石、胆道感染、蛔虫致壶腹部狭窄或（和） Oddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，使胆汁逆流
3、入 胰管，导致急性胰腺炎。返返 回回退退 出出下一页下一页1. 胆石症与胆道疾病Oddi括约肌功能低下：胆石在移行中损伤胆总管、胰管 、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛，使十二指肠 液反流入胰管，损伤胰管，引起急性胰腺炎。胆道炎症：胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆 红素等，能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶， 引起急性胰腺炎。返返 回回退退 出出上一页上一页大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食引起急性胰腺炎的机制如下：乙醇可致胰外分泌增多，并引起十二指肠乳头水肿与 Oddi括约肌痉挛，胰液排出受阻，使胰管内压增加，引起急性 胰腺炎。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二
4、指肠，刺激乳头 水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。因胰液和胆 汁排泄不畅，引起急性胰腺炎。返返 回回退退 出出胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可导致胰管阻塞， 当胰液分泌旺盛时胰管内压升高，使胰管小分支和胰腺泡破裂 ，胰液和消化酶渗入间质而发病。返返 回回退退 出出其 他腹腔手术、腹部钝挫伤可直接或间接损伤胰组织与血液循 环的供应而引起急性胰腺炎；高钙血症、高脂血症以及免疫因 素等均可引起或并发急性胰腺炎。返返 回回退退 出出一、病因及发病机制急性胰腺炎病理变化一般分为水肿型和出血坏死型两型， 水肿型发生胰腺肿大、水肿、胰腺周围有少量脂肪坏死，组织 学检查有间质水肿、充
5、血、炎症细胞浸润；出血坏死型有较大 范围的脂肪坏死灶和钙化斑，镜下胰腺组织的坏死主要是凝固 性坏死，细胞结构消失。返返 回回上一页上一页退退 出出二、临床表现返返 回回症 状体 征并发症水肿型胰腺炎症状相对较轻，呈自限性经过：出血坏 死型胰腺炎起病急骤，症状严重，变化迅速，常伴有休克 及多种并发症。退退 出出症 状返返 回回腹 痛恶心、呕吐发 热低血压或休克水电解质、酸碱平 衡失调及代谢紊乱退退 出出症 状返返 回回腹 痛恶心、呕吐发 热低血压或休克水电解质、酸碱平 衡失调及代谢紊乱为本病的主要表现及首发症 状。常在胆石症发作不久、酗酒 或暴饮暴食后突然发病。程度轻 重不一，呈持续性钝痛、刀割
6、、 钻痛或绞痛，不被一般胃肠解痉 药缓解，进食可加剧。疼痛部位 常位于中上腹，可向腰背部呈带 状放射，取弯腰抱膝位可减轻。退退 出出症 状大多数患者起病时伴有恶心 、呕吐，有时呈频繁呕吐。吐后 腹痛并不减轻。腹 痛恶心、呕吐发 热低血压或休克水电解质、酸碱平 衡失调及代谢紊乱退退 出出返返 回回症 状水肿型胰腺炎可有中度以上 发热，一般持续35天；出血坏 死型发热较高，多持续不退。腹 痛恶心、呕吐发 热低血压或休克水电解质、酸碱平 衡失调及代谢紊乱退退 出出返返 回回症 状仅见于出血坏死型胰腺炎。 患者烦躁不安、皮肤苍白、脉搏 细弱、血压下降，极少数可突然 发生休克，甚至猝死。主要原因 是有效
7、血容量不足，缓激肽类致 周围血管扩张，胰腺坏死释放心 肌抑制因子使心肌收缩不良，并 发感染或消化道出血。腹 痛恶心、呕吐发 热低血压或休克水电解质、酸碱平 衡失调及代谢紊乱退退 出出返返 回回症 状胰腺炎患者多有轻重不等的 脱水、低血钾，呕吐频繁者可出 现代谢性碱中毒。出血坏死型胰 腺炎有明显脱水、代谢性酸中毒 ，低血钙（2mmol/L）,部分病 人伴血糖增高，偶可发生糖尿病 酮症酸中毒或高渗昏迷。腹 痛恶心、呕吐发 热低血压或休克水电解质、酸碱平 衡失调及代谢紊乱退退 出出返返 回回体 征急性水肿型体征较轻，上腹有中等压痛，无腹肌紧张及反 跳痛。一般无移动性浊音。急性出血坏死型者，则出现急性
8、腹 膜炎体征，全腹压痛明显，并有反跳痛、腹肌紧张。伴肠麻痹 者常有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可叩出移动性浊音。腹 水多呈血性，其中淀粉酶明显增高。少数病人也可因胰酶和坏死组织、出血穿过腹膜间隙与肌 层进入腹壁下，腰部两侧出现暗灰蓝色（Grey-Turner征）或脐 周皮肤青紫(Cullen征)。胰头水肿时可压迫胆总管，出现黄疸 。低血钙时有手足抽搐，是预后不良的表现。返返 回回退退 出出并发症主要见于出血坏死型胰腺炎。局部并发症常有胰腺脓肿和 假性囊肿。全身并发症可有急性肾衰竭、呼吸窘迫综合症、心 力衰竭、消化道出血、败血症、多器官功能衰竭，病死率极高 。返返 回回退退 出出三、实验室及其他
9、检查返返 回回白细胞计数淀粉酶测定血清脂肪酶测定C反应蛋白影像学检查其他检查退退 出出白细胞计数多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。 返返 回回退退 出出淀粉酶测定血清淀粉酶一般在起病后612小时开始上升，48小时后开 始下降，历时35天。一般超过正常值的3倍可确诊。淀粉酶升 高程度与病情严重性并不一致，出血坏死型胰腺炎由于胰腺细 胞广泛破坏，血清淀粉酶值正常或甚至低于正常。其他急腹症 如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等均有淀粉酶升 高，但一般不超过正常值2倍。尿淀粉酶升高较晚，在发病后1214小时开始升高，持续1 2周。其淀粉酶数值受尿量影响。 退退 出出返返 回回血清脂肪酶测定常在病
10、后2472小时开始升高，对病后就诊较晚的急性胰 腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。 退退 出出返返 回回C反应蛋白测定C反应蛋白（CRP）是组织损伤和炎症的非特异性标志物。 在胰腺坏死时CRP明显升高，有助于监测急性胰腺炎的严重性。 退退 出出返返 回回影像学检查X线腹部平片发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻；B超可见胰腺弥 漫增大、胰内及胰周围回声异常；亦可观察胆囊和胆道情况； 对胰腺脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因病人腹胀而影响观察 。CT轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则； 重症可见胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变形，密度增加； 胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。 退退
11、出出返返 回回其他检查严重病例有血糖上升、血钙降低。 退退 出出返返 回回四、诊断要点有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等病史，突发上腹部持续性 疼痛并阵发性加重，伴恶心、呕吐，发热及上腹部压痛； 血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶显著升高，除外其他急腹症即可 确诊。返返 回回退退 出出五、治疗要点返返 回回监 护 纠正水、电解质平衡 减少胰腺外分泌 解痉镇痛 抗感染 抑制胰酶活性 并发症治疗 手术治疗治疗原则是：减轻腹痛、减少胰液分泌、防治并发症。退退 出出监 护如有条件应转入重症监护病房（ICU）。针对器官功能衰 竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血压、血氧和尿量 。 返返 回回退退 出出纠正水、电解
12、质平衡由于禁食、呕吐、胃肠减压等易造成水、电解质失衡，应 积极补充液体和电解质。返返 回回退退 出出减少胰腺外分泌禁食和胃肠减压：可减少胃酸与食物刺激胰液分泌，并 减轻呕吐和腹胀；生长抑素类：如奥曲肽，能抑制各种因素引起的胰酶分 泌，抑制其合成。对急性出血坏死型胰腺炎效果较好。抗胆碱能药物：常用阿托品、山莨菪碱（654-2）等， 能抑制胃酸和胰液的分泌。制酸剂：如H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，以抑制盐酸 分泌、间接减少胰液分泌，并能防止胃黏膜病变发生。返返 回回退退 出出解痉镇痛阿托品或654-2肌注，剧痛者可加用哌替啶50100mg肌肉 注射。切不可用吗啡，因为吗啡对Oddi括约肌有收缩作用
13、。返返 回回退退 出出抗感染因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故可应用抗生素，可 用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素、头孢噻肟钠等,并可联合 用甲硝唑或替硝唑等。返返 回回退退 出出抑制胰酶活性适用于出血坏死型早期，常用抑肽酶2050万Ud，分2 次溶于葡萄糖液中静脉滴注。返返 回回退退 出出并发症治疗急性坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭 者，多主张采用腹膜透析；急性呼吸窘迫综合征除用地塞米松 、利尿剂外，还应作气管切开和呼吸机治疗；并发糖尿病者可 使用胰岛素。返返 回回退退 出出手术治疗如出现肠穿孔、肠坏死、并发胰腺脓肿、胆道梗阻加重者 可手术治疗。返返 回回退退 出出六、护理评估返
14、返 回回身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 退退 出出六、护理评估返返 回回询问病人有无胆道疾病，如 胆道结石、感染、蛔虫等病史； 有无十二指肠病变；有无酗酒、 暴饮暴食。退退 出出身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 六、护理评估评估病人生命体征是否有改 变，采取何种体位，是否呈急性 病容，皮肤黏膜、巩膜有无黄染 ；有无Grey-Turner征或Cullen征 ，腹部有无腹肌紧张、压痛和反 跳痛，肠鸣音是否减弱或消失等 ，有无手足抽搐等。退退 出出返返 回回身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 六、护理评估血白细胞计数有无增高，增 高程度及比例如何
15、；血清淀粉酶 及尿淀粉酶是否增高，程度如何 ；血糖、血钾、血钠、血钙、血 pH、CO2CP有无改变；X线腹部平片 结果、胰腺B超、CT检查结果如何 。退退 出出返返 回回身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 六、护理评估本病多急性发作，疼痛剧烈 ，一般止痛剂无效，加之出血坏 死型预后差，病人多有不良的心 理反应，故注意评估病人有无紧 张、恐惧、焦虑等。同时评估病 人及家属对急性胰腺炎的认识程 度。退退 出出返返 回回身体评估 健康史 实验室及其他检查 心理及社会评估 七、护理诊断疼痛 与胰腺及其周围组织化学性炎症、水肿或出血坏 死有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有 关。体温过高 与胰腺坏死、继发感染等有
