第二章科贸学院内科护理(第九节肺结核病人护理)

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1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人护理呼吸系统疾病病人护理第九节 肺结核病人的护理 概述：是结核分枝杆菌（简称结核菌）引 起的肺部慢性传染性疾病。 结核菌可侵入全身多个器官，但以肺 部最常见。学习重点与难点学习重点与难点重点重点：1.1.结核分枝杆菌的病原学特点结核分枝杆菌的病原学特点2.2.肺结核病人的身体状况肺结核病人的身体状况3.3.抗结核化学治疗的原则、常用药物及用抗结核化学治疗的原则、常用药物及用 药护理药护理4.4.健康指导健康指导难点难点：结核菌素试验的意义：结核菌素试验的意义教 学 目 标【掌握】1肺结核病人的护理评估及护理措施；2结核菌素试验的方法及判断标准；3肺结核病人的健康指

2、导。【熟悉】1肺结核的临床分型及其临床表现；3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。【了解】肺结核的病因及发病机理。流行病学 WHO在1993年4月23日宣布 “全球结核病紧急状态宣言”, 呼吁各国加强结核防治。 中国被WHO列为高负担，高危险性的22个 国家之一。我国结核病呈“三高一低”： 高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率 。 肺结核病是一个非常古老 的传染病，以前俗称痨病 ，在我国可以说有悠久的 历史，清代皇帝咸丰， 红楼梦中的林黛玉、鲁 迅药中华老栓用血馒 头给他的儿子华小栓治疗 痨病，那时十痨九死。由 于链霉素等抗菌药品的出 现，使肺结核不再是不治 之症。费雯丽费雯丽费雯丽费雯丽l

3、1967年7月7日因突发肺结核去世，享年53岁一、病因与发病机制（一）病原菌结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢,培养需2-8周才长出菌落 （2）对外界理化因素的抵抗力强（3）菌体成分复杂导致结核结节、免疫反应 （4）有耐药性2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型,人型为主要致病菌 烈日曝晒2h7h 70%酒精2min 紫外线30min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法灭菌方法1.传染源：主要是痰液检查结核分枝杆菌阳性的病 人2传播途径： （1）飞沫传播：最重要，咳嗽、打喷嚏等（2）尘埃传播（3）消化道感染 次要感染途径（4）血行感染（二）流行病学（

4、二）流行病学3.易感人群： 密切接触者； 免疫抑制或滥用药物者； HIV感染者； 居住环境拥挤者； 老年人、婴幼儿等抵抗力低下者人体反应性1免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。2变态反应结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。（三）肺结核的发生发展人感染结核杆菌后是否会发病？入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低取决于肺结核的发生发展:1. 原发感染原发性肺结核 初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。

5、 结核病免疫和迟发性变态反应主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞 噬作用增强。3初次感染与再次感染：（Koch现象）原发性肺结核， 多见于小儿，可 引起血行播散。继发性肺结核 多发生在曾受 过结核菌感染 的成年人。（1）初次感染 淋巴结肿大、可向全身播散（2）再次感染 常表现为局部组织反应剧烈 不易引起淋巴结肿大 不易发生全身播散 Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）Tb菌 鼠 局部红肿、 溃烂 全身播散死亡（无免疫力） 初感染1014D再感染Tb菌 鼠 局部红肿、浅 表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）23D4. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力

6、、变态反应病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）Tb菌一般不沿淋巴、血行播散5结核的基本病理改变 渗出、增生、变质（干酪样坏死）（1）渗出 白细胞浸润、组织充血、水肿 （2）增生 典型的结核结节 （3）干酪样坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏 死空洞形成6愈合方式（1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、 空洞愈合（2）痊愈（四）肺结核发病机制结核菌传播到肺免疫力强痊愈吸收、纤维化、 钙化、纤维干酪灶 、空洞愈合结核菌数量大、 毒力强肺结核二、临床表现（一）症状1.全身毒性症状：午后低热、 盗汗、乏力、食欲减退、 消瘦2.呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛:患侧卧位可减轻（4）呼吸困难

7、（二）体征（取决病变性质、部位、范围和程度） 病变范围小无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征 （语颤增强、叩诊浊音，呼吸音减弱） 慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+ 胸廓畸形+气管移位患侧） 体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖 后段、下叶背段） 28原发型肺结核继发型肺结核 结核型胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 血行播散型肺结核（三）结核病的分型（三）结核病的分型临床分类1.1.原发型肺结核原发型肺结核多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。 大多数病灶可

8、自行吸收或钙化。原发综合征临床分类2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核l是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。 l急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。 lX线显示双肺满布粟粒状阴影，大小密度及分布均匀。急性粟粒型肺结核临床分类3 3. .继发型肺结核继发型肺结核包括：浸润性肺结核空洞性肺结干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核 继发型肺结核继发型肺结核（1）浸润性肺结核：最常见， 为浸润渗出性结核病变和 纤维干酪增殖病变多在肺 尖和锁骨下。 X线特点：片状、 絮状阴影，边缘模糊 浸润性肺结核继发型肺结核继发型肺结核（2）空洞性肺结核：由干酪 渗出病变溶解

9、形成洞壁不明 显、多个空腔虫蚀样空洞， 痰中多带菌，为重要传染源 右上肺空洞性肺结核X线特点：病灶出现透光区 继发型肺结核继发型肺结核（3）结核球：干酪 样坏死灶部分消 散后，周围形成 纤维包膜；或干 酪空洞阻塞性愈 合，空洞内干酪 物质不能排出， 凝成球形病灶， 易与肺癌混淆右中肺结核球继发型肺结核继发型肺结核（4）干酪样肺炎：机体免疫 力和体质衰弱，又受大量结 核菌感染，或淋巴结支气管 瘘，淋巴结中的大量干酪样 物质进入肺内，病灶干酪样 坏死、液化，形成空洞，向 支气管播散。病情急，出现 高热、呼吸困难等严重毒性 症状 X线：干酪病灶密度较高、浓密不一 右上肺干酪性肺炎继发型肺结核继发型肺

10、结核（5）纤维空洞性肺结 核：未及时治疗， 空洞长期不愈合， 空洞壁逐渐变厚， 病灶广泛纤维化。 重要传染源慢性纤维空洞性肺结核临床分类4. 结核性胸膜炎n包括干性、渗出性 、 结核性脓胸；可 有结核病接触史，多 见于青壮年，起病缓 ，发病前多有低热、 食欲不振、体重减轻 等结核中毒症状。 干性胸膜炎：胸痛和干咳较明显，可闻及 胸膜摩擦音。 结核性渗出性：高热，胸腔积液0.5L时 ，胸闷，呼吸困难结核性胸膜炎5. 肺外结核 以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜 结核等） 6.菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性 的肺结核三、检查及诊断（一）检查1痰液结核菌检查 （1）痰直接涂片找结核杆菌：是确

11、诊肺结核的主要依据（2）痰培养：用药物敏感试验指导用药（3）PCR（聚合酶链反应）检查：快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。（一）检查2影像学检查 诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果 及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。（一）检查3结核菌素（简称结素）试验：用于检出 结核分枝杆菌的感染，非检出结核病，对 儿童、青少年的结核病诊断有参考意义。OT（old tuberculin）结核菌代谢 产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（Purified Protein Derivative） 提纯的结核蛋白衍化物（WHO推荐使用）结核菌素（简称结素）试

12、验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中上部1/31/3处处皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断： 48-72h看皮肤硬结直径， （横径+纵径/2）小于4mm为阴性，59mm 为弱阳性（+） ，1019mm为阳（+） ，20mm以上或虽 20mm但局部有水泡和淋 巴管炎为强阳性（+）。结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法结核菌素试验注射方法结核菌素试验结果观察结核菌素试验结果观察结核菌素（简称结素）试验（3）临床意义： u5IU阳性，表示曾受结核菌感染，不一定 患病，（我国成年人70+%阳性） u3岁儿童，提示有活动性结核 u若呈强阳性，常提示活动性结核病。

13、结核菌素（简称结素）试验（3）临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：受结核菌感染后48周内 重症结核病或严重营养不良使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）麻疹、水痘、癌症，严重的细菌感染（一）检查4.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查：提供病理学和病原学提供病理学和病原学 诊断，对诊断困难病例具有重要意义。诊断，对诊断困难病例具有重要意义。 5.5.其他检查：其他检查： 血象：一般正常，严重者可有贫血，WBC 可和类白血病反应。 血沉：增快提示活动性，估计结核病活动 程度的指标之一。（二）诊断要点1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部

14、分病人痰中找到结核菌四、治疗要点 （一）化学治疗（简称化疗）是治疗的关键1.化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合2.常用抗结核药物常用抗结核药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺 丁醇首选的丁醇首选的5 5种药物种药物 杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎 静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂 毒副作用神经系统：INH（神经炎）、EMB（视 神经炎）、SM、KM（前庭、听神经） 消化道反应：RFP、PZA、PAS肝脏损害：

15、INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM常用抗结核药物及不良反应常用抗结核药物及不良反应药药 名名不良反应不良反应异烟肼异烟肼 （H H，INHINH） 周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害利福平利福平 （R R，RFPRFP） 肝损害、过敏反应肝损害、过敏反应 链霉素链霉素 （S S，SMSM） 听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏 反应反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺 （Z Z，PZAPZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇乙胺丁醇 （E E，EMBEMB） 球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害药 名 注 意 事 项异烟肼 （H，INH） 观察药物作用，注意肝脏损害和神经毒性症状。指导病 人遵医嘱服用维生素B6，戒酒，空腹服药，避免与抗酸 药同时服用利福平 （R，RFP） 服药后体液及分泌物呈桔红色，监测肝功能及过敏反应 。妊娠3个月以内忌用。