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1、心力衰竭的血液净化治疗CBP 基 本 原 理弥 散-透析任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位 运动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。CBP 基 本 原 理超 滤 和 对 流 -血滤在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力 低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流。Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid Volume ReductionUltrafiltrationUltrafiltration急性心力衰竭急性心力衰竭（Acute Hea
2、rt Failure, AHF）是指 急性发作或加重的心功能异常所致的心肌收缩力降低、 心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升 高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺 淤血、肺水肿，并可伴组织、器官灌注不足和心源性休 克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。临床表现主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限） ，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。液体潴留致容量负荷过重。容量负荷过重是急性失代偿心力衰竭（ADHF ）患者的共同问题， 容量负荷过重导致全身水肿、严重呼吸困难； 而心衰会导致肾脏有效灌注减少进而引起少尿 ，甚至导致肾功能恶化（心肾综合征）。 大量利尿剂使用：神经内分泌激活、肾
3、功能不 全、电解质紊乱、利尿剂抵抗。CBP 基 本 原 理超 滤 和 对 流 在跨膜压作用下，液体从压力高的 一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 称为超滤，液体中的溶质也随之通过 半透膜，这种方法即为对流。超滤在急性失代偿心力衰竭中的应用 能安全可靠地清除体内过多的水，使肺组织和外周水肿减 少，迅速降低心脏前负荷，增加心脏射血功能、稳定血流 动力学 同时使肾素-血管紧张素-醛固酮系统得到抑制，改善心脏 后负荷，有利于心功能恢复，增加心排血量 清除多余液体的同时，避免了神经体液系统的激活（如袢 利尿剂），避免血管的收缩，改善肝肾等重要脏器灌注 纠正低钠血症，改善内环境、水电解质紊乱 恢复利尿剂的作
4、用和减少利尿剂的用量 通过对流（或吸附），清除了急性失代偿期心衰（ADHF）循环中的心肌抑制因子血液净化标准操作规程 2010_版-卫生部 缓慢持续超滤（SCUF） 和持续性血液滤过（CVVH） ：用于清除过多液体为主的治疗 ； 持续性血液透析（CVVHD）：用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者； 持续性血液透析滤过（CVVHDF） ：有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者； 单纯超滤: 1药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重 水肿。2难治性心力衰竭。3急、慢性肺水肿。CVVH通过超滤清除液体，通过对流清除溶质， 需补充相似体积的液体和血浆等有用成分 （补充液称置换液） 超滤率范围 8-2
5、5ml/min 需要置换液置换液 推动对流效应 不需要透析液透析液 溶质（中大分子）的清除取决于置换液流 速CVVH 模式图CVVHD首要治疗目标 利用弥散作用清除溶质 安全管理液体容量 需要透析液透析液 清除率清除率14-36 L/24 hours 超滤率范围 24 ml/min（ 120-240mL/hr120-240mL/hr ） 透析液流速透析液流速 = 10-20 ml/min (0.6-1.2 L/hr)= 10-20 ml/min (0.6-1.2 L/hr) 血流速 = 50 -200 ml/min 不需要置换液置换液 溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液 流速持续性血液透
6、析滤过（CVVHDF ）血液透析滤过（HDF）,是在血液透析的基 础上，采用高通透性的透析滤过膜，提高 超滤率，从血中滤出大量含毒素的体液， 同时输入等量置换液的一种血液净化方法 ，其目的是在透析清除小分子物质的同时 ，通过对流，增强对中分子物质的清除作 用。CVVHDF清除率清除率20-40 L/24 hours 超滤率范围 812 ml/min（ 480-720mL/hr480-720mL/hr ） 透析液流速透析液流速 = 10-20 ml/min (0.6-1.2 = 10-20 ml/min (0.6-1.2 L/hr)L/hr) 血流速 = 50 -200 ml/min持续性血液透
7、析滤过（CVVHDF ）CVVHDF治疗前准备1准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、 无菌纱布及棉签等物品。 2操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、 手套。 3检查并连接电源，打开机器电源开关。 4根据机器显示屏提示步骤，逐步安装 CRRT 血滤器及管 路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝 用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。 5进行管路预冲及机器自检。如未通过自检, 应通知技术人 员对CRRT机进行检修。 6CRRT 机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及 时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。CVVHDF治疗开始1设置血流量、置换液流速、透析液流速、超
8、滤液流速及 肝素输注速度等参数，此时血流量设置在 100 ml/min 以 下为宜。 2打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导 管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通 畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。 3将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静 脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲 液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静 脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出 管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端 一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路 ，治疗巾遮盖好留置导管连接处。 4逐步调整血流量等参数至目标治疗
9、量，查看机器各监测 系统处于监测状态，整理用物。CVVHDF治疗过程中的监护1检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回 路各开口关 / 开到位。 2机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗 量。 3核对患者治疗参数设定是否正确。 4专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，记录各 项生命征监测参数，每小时记录一次治疗参数及治疗量， 核实是否与医嘱一致。 5根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换 管路及透析器。 6发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。 如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动 回血，并速请维修人员到场处理。CVVHDF治疗结束1需要
10、结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、 棉签等物品。 2按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹， 分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理 盐水连接，将血流速减至 100 ml/min 以下，开启血泵回 血。 3回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离 管路静脉端与留置导管静脉端。 4消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据 管腔容量封管，包扎固定。 5根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关 闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。缓慢连续超滤（SCUF）缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）主要
11、是以对流的方式 清除溶质，并清除体内过多的液体。 SCUF以适当的速率恒定地清除血管中的水 分,与此同时, 发生水肿的间质内的水分又从 源源不断地转移到血管内,故不影响神经激素 的活性,也不加重有效血容量的下降。 特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较， SCUF 的超滤率较低，持 续时间可视病情需要延长，对血流 动力学影 响较小，患者更容易耐受，适用于心血管功 能状态不稳定而又需要超滤 脱水的患者。 SCUF 的超滤率一般设定为 2 5ml/min ， 可根据临床实际情况适时调整，原则上一次 SCUF 的超滤液总量不宜超过 4L 。 -2010血液净化操作指南缓慢连续性超滤SCUF
12、CBP并发症及处理CBP并发症种类同血液透析和血液滤过等技术， 但由于 CBP治疗对象为危重患者，血流动力学常 不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率 较高，且程度较重，处理更为困难。 如低血压、低血钾或高钾血症、低钙血症、酸碱 失衡、感染以及机械因素相关并发症。 由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大， 故容易发生出血或出血倾向；但如血流量较低、 血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现 凝血。 如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和 氨基酸等丢失，应适当补充。单纯超滤（isolated ultrafiltration， IUF）适应证： 1药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水
13、肿。 2难治性心力衰竭。 3急、慢性肺水肿。-血液净化标准操作规程(2010_版) 单纯超滤（ IUF ）是通过对流机制，采用容量控 制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等 渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯 超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。单纯超滤 n单纯超滤和透析的区别：单纯超滤整个治疗过程仅超滤水分，不进行 离子的交换；而在透析时，由于弥散和对流同时 进行，因而电解质浓度和渗透压存在不同程度的 变化。-单纯超滤和透析最本质的区别所在。单纯超滤n 单纯超滤和血液滤过的不同： 血液滤过在超滤出液体（一般18-20L）时，要同 时从静脉回路内补给比超滤量少2-3L的接近于
14、体 液电解质溶液（置换液），达到清除体内过多水 分和代谢废物的两种目的； 单纯超滤是单纯的清除水分（1-3L），以减轻体 液过多或控制心力衰竭为目的，一般不需要补液 ，由于超滤量相对少，不能满意清除氮质、钾， 未能纠正代谢性酸中毒，而体内丢失氨基酸、激 素等显著少于血液滤过。单纯超滤设备选择可依据各医院实际情况，选择普通血 液透析机、单纯超滤机或 连 续性床旁血滤 机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于 旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透 析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤 过程。单纯超滤透析器或血滤器选择推荐选择中、高通量的透析器或血滤器， 可根据患者的体表面积、水肿程 度选择适 宜的滤
15、器面积。单纯超滤（一） 选择单纯超滤，还是 缓慢连续性超 滤（ slow continuous ultrafiltration ， SCUF ） 应从患者病情及设备条件等方面 权衡利弊后确定。 （二） 单纯超滤原则上每次超滤量（脱水 量）以不超过体重的 4 5 为宜。单纯超滤操作程序 1 打开设备开关，按照操作程序进行机器自检。 2 正确无菌操作，按顺序依次安装管路，连接透析器或血滤器， 注意应将透析器或血滤器的滤出液出口在上端，以避免滤器膜外室中 产生气体。 3 连接预冲液袋，预冲液推荐选择可用于静脉输入的袋装生理 盐水1O00ml ，进行密闭式预冲，尽量避免使用瓶装生理盐水做预冲 液，以减
16、少开口。对于临床上有高凝倾向的患者，推荐使用肝素生理 盐水浸泡管路和滤器30min，肝素生理盐水浓度一般为4%（配制方法 为：生理盐水500ml加人普通肝素20mg) ，可根据临床实际情况做相 应调整；肝素生理盐水浸泡过的管路和滤器，在上机前应给予不少于 500ml的生理盐水冲洗。 4 打开血泵开关，进行预冲，要求血泵速度180ml/min，依次 将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气体排净，确保整个管路 系统充满液体，调节动静脉壶液面在2/3处。预冲液体量按照不同透 析器或滤器说明书的要求去做，如无特殊要求，不应少于800ml生理 盐水。单纯超滤操作程序 5 根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量、超滤时 间；通常超滤率设定为1-2L/h，但可依据实际临床情况进 行调整。首次超滤量
