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1、急性白血病目 录n定义n临床表现n实验室检 查n诊断 鉴别诊断 治疗和预后 APL的化学治疗定义n造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异 常原始细胞（白血病细胞）大量增殖，引 起正常造血受抑制，临床出现贫血、出血 、感染和浸润表现。临床表现n贫血n感染n出血n器官和组织浸润的表 现n高白细胞综合征贫 血n约2/3患者在确诊时有中度贫血n某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难 治性贫血n机理：nAL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细 胞以及红系祖细胞n无效性红细胞生成n溶血感染n以全身感染即发热为主要表现，半数以上 患者以发热起病，局部感染症状轻n38.5常提示继发感染n长期使用抗生素，可合并真菌
2、感染n偶见卡氏肺孢子虫病易感染的机制n中性粒细胞减少甚至缺乏n白血病细胞抑制中性粒细胞活性n白血病细胞浸润致皮肤黏膜损伤出 血n约1/3以上患者起病时伴出血倾向n未并发DIC而死于出血者占3844%n并发DIC而死于出血者占2025%n可发生各系统出血n严重者可发生颅内出血出血机制n血小板减少和功能异常：最重要的原 因n血管壁损伤n凝血障碍：最常见的类型是DICn感染可使出血加重器官和组织浸润的表现n淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表 淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见n肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦器官和组织浸润的表现n中枢神经系统
3、白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经失明视网膜浸润出现盲点交通性脑积水头痛、恶心、视力模糊 、眼外展麻痹器官和组织浸润的表现n骨骼和关节疼痛：胸骨压痛n眼部：绿色瘤、眼球突出、复视n口腔和皮肤：牙龈增生n睾丸：无痛性肿大，易致髓外复 发n心脏和呼吸系统高白细胞综合征n高白细胞淤滞n高白细胞溶解实验室检查n血象和骨髓象n细胞化学n免疫学检查n染色体和基因改变n粒-单系祖细胞半固体培养n血液生化改变n脑脊液改变血象n大多白细胞增高，分类见较多幼稚细胞 ，n伴贫血、血小板减少（贫血为正细胞性 贫血，也可大细胞性贫血）n
4、也有白细胞不增多骨髓象n大多增生明显活跃n早期阶段细胞明显增高达30%95%（ NEC），形成“裂孔”现象，急非淋可见 Auer小体n伴正常幼红细胞、巨核细胞明显减少n约10%急性非淋巴细胞白血病增生低下称 低增生性白血病分 类 n急性非淋巴细胞白血 病n急性淋巴细胞白血病分 类n急性非淋巴细胞白血病8个亚型nM0急性髓细胞白血病微分化型nM1急性粒细胞白血病未分化型nM2急性粒细胞白血病部分分化型nM3急性早幼粒细胞白血病分 类nM4急性粒-单核细胞白血病nM5急性单核细胞白血病nM6急性红白血病nM7急性巨核细胞白血病分 类n急性淋巴细胞白血病分3型L1以小细胞为主L2以大细胞为主L3以大
5、细胞为主，大小较 一致，国内少见，非洲儿童多 见急性白血病的细胞化学反应急淋急粒急单过氧化物 酶()分化差的原始 细胞() （+ ） （POX） () （+） 分化好的原始 细胞（+）（ +）急性白血病的细胞化学反应糖原反应（+）弥漫性淡红 色呈淡红色或颗 粒状 （PAS）成块或颗 粒状()/（+）()/（+）非特异性 酯酶()NaF抑制不 敏感能被NaF抑制（NSE） ()（+ ）（+）碱性磷酸 酶增加减少或()正常或增加各亚型的免疫学鉴别M1 1M2 2M3 3M4 4M5 5M6 6M7 7CD1313+CD3333+CD1414+CD4141+Ret+Lectoferrin+各亚型的免
6、疫学鉴别CD2 2CD7 7CD1919HLA- DRCD3333T+B+染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2 2t(8;21)(q22;q22 )AML1/ETOM3 3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4 4EOInv/del(16)(q22 )CBFB/MYH11染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5 5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3 3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl血液生化改变n血尿酸增高，可并发肾功能损害n电解质：高钾、低钙nLDH
7、升高n肝功能损害脑脊液改变n压力增高n白细胞数增多n蛋白质增多n糖定量减少n涂片可以找到白血病细胞诊 断n临床表现n体征n血象n骨髓象诊 断诊断成立后， 应进一步分型，及鉴别诊断鉴别诊断n骨髓增生异常综合征n某些感染引起的白细胞异常n巨幼细胞贫血n特发性血小板减少性紫癜n急性粒细胞缺乏症恢复期治 疗n一般治疗n化学治疗n中枢神经系统白血病的治疗n睾丸白血病的治疗n骨髓移植一般治疗n防治感染：培养、静脉给药、足量n纠正贫血n控制出血： 使血小板维持在30109/L左右n防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇n维持营养n高白细胞综合征的治疗化学治疗n策略：n目的达到完全缓解并延长生存期n原则早治、联合、充
8、分、间歇、 分阶段、个体化n应用每一疗程持续710天，间歇 2周再用第二疗程n诱导缓解阶段完全缓解巩固强化 阶段46疗程维持阶段完全缓解n白血病的症状和体征消失n血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝 对值1.5109/L，血小板 100109/L，外周血白细胞分类中 无白血病细胞n骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞 5%，红细胞及巨核细胞系列正常化学治疗n急淋白血病nVP为基础方案nVDP、VLDP方案n在缓解前或至少缓解开始时需作 中枢神经系统白血病预防性治疗 ：甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米 松化学治疗n急非淋白血病n诱导缓解方案：DA、HOAP、 HA方案、维A酸、砷制剂n巩固强化方案：原方案、其
9、他方 案n毋须维持化疗中枢神经系统白血病的防治n髓外白血病发生的原因n中大剂量甲氨蝶呤n防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤+阿 糖胞苷+地塞米松n颅部放射线照射和脊髓照射骨髓移植n异基因骨髓移植n儿童标危组急淋白血病可不必采用n其他所有急性白血病都应采用n有HLA匹配的同胞供髓者n第一次缓解期内进行n患者年龄小于50岁为宜骨髓移植n自身骨髓移植n自体外周血干细胞移植n脐血移植预 后n总的来说，预后较差。n未经治疗的急性白血病患者平均 生存期为3个月左右。nM3型经维A酸治疗，预后较好。一、诱导治疗：可选用下列方案之一进行治疗n（1）ATRA方案:ATRA 25-45mg/m2d28-40d。n（2）
10、ATRA + DNR方案：ATRA 25- 45mg/m2d28-40d，DNR 在ATRA治疗后第4天 开始，最大量可达135mg/m2，至少拆分为3天给 予。 n（3）ATRA + ATO方案：ATRA 25- 45mg/m2d28-40d， ATO 10mg/d28-35d，可 根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR 、羟基脲等细胞毒药物。APL的化学治疗二、缓解后巩固治疗：可行3个疗程化疗，分别为DA 、MA、HA方案：n（1）DA方案: DNR 40-45mg/m2d3d，Ara-C 100-200mg/m2d7d。n（2）MA方案：米托蒽醌（MTZ）6- 10mg/m2d3d,
11、Ara-C 100-200mg/m2d7d。 n（3）HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0- 2.5mg/m2dd天,Ara-C 100-200mg/m2dd天 。APL的化学治疗n如为高危患者（初诊时WBC10109/L），可将 DA或MA方案中的Ara-C更改为1-2g/m2，q12h 3d 。n中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注 射至少4次。n鞘注方案如下：MTX 10-15mg，Ara-C 40-50mg， DXM 5mg。APL的化学治疗三、缓解后维持治疗：序贯应用ATO、ATRA、6- MP+MTX三个方案，每方案1个月，3个月为1周期， 共使用5个周期。n（1）A
12、TO 10mg/d21-28d。n（2）ATRA 25-45mg/m2d28d。n（3）6-MP+MTX：6-MP 100mg，第1-7天，第15-21 天；MTX 20mg，第9，12，23，26天 。APL的化学治疗维甲酸综合症 （RAS）n定义：是全反式维甲酸诱导治疗急性早幼 粒细胞白血病时发生的最严重并发症。多 见于APL单用ATRA诱导过程中。nRAS的发生率为3%30%,病死率5%29% 。n机制：可能与细胞因子（IL-1、IL-6、 TNF）大量释 放和粘附因子（CD116、 CDw65、VLA-4、CD11a/CD54）表达增 加有关 维甲酸综合症 （RAS）n临床表现：发热、体重增加、肌肉骨骼疼 痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、 心包积液、皮肤水肿、低血压 、急性肾 衰竭甚至死亡。n暂停用ATRA、吸氧、利尿、地塞米松10mg 静脉注射每日2次、白细胞单采清除和化 疗等。
