高血压防治指南的解读 终稿

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1、中国高血压防治指南的解读2010年修订版 蔡凯心内科清远人民医院内容高血压分类与分层高血压分类与分层4我国高血压流行情况我国高血压流行情况123特殊人群的高血压处理高血压的治疗内容高血压的治疗高血压的治疗4我国高血压流行情况我国高血压流行情况123特殊人群高血压的处理高血压分类与分层高血压分类与分层我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家血压控制率（%）ASCC研究: 74.4%的我国高血压患者为心血管高危/极高危人群患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-46026655例原发高血压患者登记调查74.4%达标血压：糖尿病或肾病患者血压3.3mmo

2、l/L（ 130mg/dL）或 HDL-C38mv 或Cornell2440mmmms 超声心动图 LVMI： 男125, 女120g/m2颈动 脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s （* 选择 使用）脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏 疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖：7.0mmo

3、l/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% 踝/臂血压指数0.9 （* 选择 使用）估算的肾小球滤过 率降低（ eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻 度升高： 男性115-133mol/L（1.3- 1.5mg/dL）， 女性107-124mol/L（1.2- 1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）内容4我国高血压流行情况我国高血压流行情况123特殊人群高血压处理 高血压的治疗高血压分类与分层高血压分类与分层高血压防治

4、的基本理念1. 高血压是可控的，大多数需长期治疗;2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3. 根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，4. 长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；5. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：高危患者的血压目标证据不足。普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为

5、140/90mmHg以下。能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗的基本原则1)高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进 行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶 器官损害或临床疾患，需要进行综合干预 1)。 2) 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。3)定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性， 尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制 血压。图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患高

6、危中危低危立即开始 药物治疗随访监测血压及其 他危险因素1个月随访监测血压及其 他危险因素3个月收缩压140 舒张压90收缩压140 和舒张压90收缩压140 或舒张压90收缩压140 和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭） 多次测血压诊室或（家庭） 多次测血压开始生活方式改善非药物治疗u 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；u 控制体重；u 不吸烟；u 不过量饮酒；u 体育运动；u 减轻精神压力，保持心理平衡。 常用降压药的种类v钙拮抗剂 v血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI

7、)v血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)v利尿药v受体阻滞剂v低剂量固定复方制剂高血压药物治疗降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则 小剂量；小剂量； 尽量应用长效制剂；尽量应用长效制剂； 联合用药，联合用药，兼顾合并症兼顾合并症； 个体化治疗个体化治疗联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单 药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治 疗。事实上，疗。事实上，2 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。 对血压对血压 16

8、0/100 mm Hg160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用 小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐指南指南地位描述地位描述JNC 7 2003JNC 7 2003 当患者血压超过目标值当患者血压超过目标值20/10mmHg20/10mmHg时，时，应该应该起始联合治疗起始联合治疗ESH/ESC 2007ESH/ESC 20072-32-3级高血压患者以及总心血管危险因素级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者为高危或极高危的患者 ，应该采用，应该采用起始联

9、合治疗起始联合治疗加拿大加拿大(CHEP)2009(CHEP)2009 SBP/DBP SBP/DBP高于目标高于目标20/10mmHg20/10mmHg时采用时采用起始联合治疗起始联合治疗日本日本(JSH) 2009(JSH) 2009起始小剂量联合降压起始小剂量联合降压适用于：适用于：2-32-3级高血压患者；高危人群级高血压患者；高危人群，目标血，目标血 压值较低的压值较低的1 1级高血压患者级高血压患者中国中国 20052005 高血压低剂量两种药物低剂量高血压低剂量两种药物低剂量起始联合起始联合是合理的是合理的C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D

10、+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg 低危患者血压160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； ： 阻滞剂阻滞剂

11、治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞 剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血 管紧张素受体拮抗剂。2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿剂AR

12、BCCBACEICCB2009日本高血压学会指南ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用 中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高 血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或 代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合 Preferred combination众多指南推荐的优化降压组合众多指南推荐的优化降压组合综合干预多种危险因素v多数高血压伴危险因素；v常伴血脂异常、血糖异常，v高同型半胱氨酸，增加卒中危险v调脂、降糖，抗血小板，v房颤抗凝，应考虑国人基因型 特

13、点v低剂量多效复方制剂-Polypill药物治疗开始后患者的随诊 治疗后达到降压目标治疗1-3月后未达到降 压目标有明显副作 用很高危及 高危中危及低危1增加随访次数 2若治疗后无反应，用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药 4更加积极认真地改善生活方式1.改用另 一类药 物或其 他类药 物的联 合治疗 2.减少剂 量，加 用另一 类药物 。1.每1个月 随诊一次 2.监测血压 及各种危 险因素 3.强化改善 生活方式 的各种措 施1.每2-3个月随 诊一次 2.监测血压及 危险因素 3.强化改善生 活方式的各 种措施开始抗高血

14、 压药物治疗 难治性高血压转到 高血压专科门诊 内容4我国高血压流行情况我国高血压流行情况123特殊人群高血压处理 高血压的治疗高血压的治疗高血压分类与分层高血压分类与分层儿童与青少年高血压 儿童高血压特点和流行现状 v儿童高血压以原发性高血压为主，50%以上的 儿童高血压伴有肥胖。43%的儿童高血压20年 后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群 中发展为成人高血压的比例只有9.5%。左心室 肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害 ，占儿童高血压的10%-40%。v儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾 性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发 性高血压的80%左右。随年龄增长，原发性高

15、 血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高 血压多为原发性。儿童高血压患病率，学龄前 儿童为2%4%，学龄儿童为4%9%。治疗绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血 压 控制目标。控制体重，延缓BMI上升 ；增加有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构（包括限盐），建立健康 饮食习惯。儿童高血压药物治疗的原则前提：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现 高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗 6个月后无效者。原则：从单一用药、小剂量开始，ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)在标准剂量下较少发生副作 用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物 联 合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发 性高血压；其他种类药物如受体阻滞剂和受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用 药。 妊娠高血压降血压治疗的策略非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊 娠合并高血压安全的，有效的治疗方法，应作为药物治疗的 基础。妊娠期间的降压用药不宜过于积极，