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1、第三章第二篇 呼吸系统疾病 肺 炎熊维宁学时数:2学时讲授目的和要求n掌握肺炎的分类和诊断程序n重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗n了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗讲授内容定义 n肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的 第2位死亡原因,在我国则居第5位。分 类病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物病因分类 n(一)细菌性肺炎n1. 需氧革兰染色阳性球菌:肺炎球菌、金黄 色葡萄球菌等n2. 需氧革兰染色阴性杆菌:肺炎克雷白杆菌 、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等n3. 厌氧杆菌n(二)病毒性肺炎:腺病毒、呼吸道合胞
2、病毒、流感病毒等n(三)支原体肺炎n(四)真菌性肺炎:白色念珠菌、曲菌等n(五)其他病原体所致肺炎:立克次体 、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等显示念 珠菌丝 和酵母 的肺切 片( PAS染 色)“SARS” 细菌性肺炎 n最常见,占肺炎的80%n近20年来病原菌的分布规律正在发生变化病原菌分布规律的变化n肺炎球菌的比例不断下降n革兰阴性杆菌的比例不断增加:绿脓杆菌、肺炎克 雷白杆菌等n新的病原菌肺炎的发生率逐年增加:军团菌等n非致病菌成为机会致病菌n真菌发病率增加n耐药菌株不断增加n变化的原因:发生环境的改变n按发生环境可分为:n社区获得性肺炎(community accquired pneu
3、monia, CAP)n医院内获得性肺炎(hospital accquired pneumonia, HAP)社区获得性肺炎 n肺炎球菌(40%)n革兰染色阴性杆菌(20%) , 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌医院内获得性肺炎 n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌(50%):绿脓杆菌、肺炎克雷 白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等n肺炎球菌(30%)n金黄色葡萄球菌(10%)n免疫受损宿主(ICH)(六)物理、化学及过敏性肺炎n1. 物理因素:放射线等n2. 化学因素:刺激性气体、液体等n3. 过敏原解剖分类大叶性肺炎( lobar pneumonia)n即肺泡性肺炎:炎症经肺
4、泡肺泡间 孔(Cohn孔) 肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎球菌nX线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎小叶性肺炎(lobular pneumonia)n即支气管性肺炎(bronchopneumonia) :炎症经支气管细支气管终末细支气管肺 泡n多继发于其他疾病:支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎(interstitial pneumonia)n以肺间质为主的炎症n累及支气管壁和支气管周围,有肺泡壁增 生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索 状密度增高阴影。间质性肺炎肺炎球菌肺炎(Pneumococcal Pneumonia
5、)病因及发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌,可寄生在正常 人体的上呼吸道中n上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺 疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道, 在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气/血流比例失调,导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病理分期n 充血水肿期n 红色肝样变期n 灰色肝样变期n 溶解消散期病变消散后,肺组织结构无破坏,不留纤维 斑痕。少数病例由于机体反应性差,纤维蛋白吸 收不完全而成为机化性肺炎大叶性肺炎(灰色肝样变期)临床表现诱因受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状症状起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征)发热:高热、伴寒战,可
6、呈稽留热全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰:痰少,可带血丝或呈铁锈色痰 胃肠道反应可类似急腹症 感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状体征急性发热面容 口周单纯疱疹 呼吸快、发绀 有败血症者:皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染 有脑膜炎者:颈强、病理性反射 肺部体征:早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小,呼吸音减低中期肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音,病理性支 气管呼吸音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音并发症n感染性休克n胸膜炎、胸腔积液、脓胸n肺脓肿实验室检查血常规:WBC升高,N80%,并有核左移或中毒颗粒痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养:可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎诊断n症状n体
7、征n血常规n胸片n病原学鉴别诊断干酪样肺炎n 结核中毒症状低热乏力n 痰找抗酸杆菌阳性n 胸片右上干酪性肺炎图像:大片斑片 影,密度不均,中间呈虫蚀样改变n其他病原体所致的肺炎:金葡菌、肺炎 克雷白杆菌等n急性肺脓肿n肺癌右下肺癌X线 类似肺炎; 但无急性感 染表现; 血白细胞也 正常;进一 步检查可协诊。n胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别n有消化道症状时与急腹症鉴别右侧包裹 性积液治 疗抗菌药物治疗首选:青霉素对青霉素过敏者:红霉素、林可霉素重症患者:第一、二、三代头孢菌素疗程:通常为14天,或在退热后3天停药或改为口服,维持数日支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等并发症
8、的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者,可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病怀疑脓胸患者,应积极排脓引流感染性休克的治疗n补充血容量:低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持收缩压 90 mmHg,以保证重要器官的血液供应n控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用强而广谱 的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整n糖皮质激素的应用:对病情危重、全身毒血症重的患者可 短期静脉应用激素n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰预后一般良好 如由下列因素则较差年老,有心、肺等基础疾病者有免疫缺陷者病变广泛、多叶受累者有严重并发症者预防避免诱发因素
9、目前已有纯化的荚膜抗原疫苗,可使肺炎球菌的发病率明显降低,保护期15年葡萄球菌肺炎(Staphylococcus Pneumonia)病因及发病机制n多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者;或皮肤疖、 痈的细菌入血n病菌可来源于呼吸道或血液n分为金黄色葡萄球菌(金葡菌)及表皮葡萄球菌两类n致病物质主要是毒素与酶n致病力可用血浆凝固酶来测定n耐甲氧西林金葡菌株(MRSA)的出现病理n多处肺实变、化脓及组织破坏n形成单个或多发性脓肿n气囊肿临床表现n起病急骤或隐袭n寒战、高热、胸痛,全身中毒症状较重n痰为脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状n严重者可早期出现休克葡萄 球菌耐甲氧西林 葡萄球菌 (MRS
10、A)对甲氧西林 敏感葡萄球菌 (MSSA)表皮 葡萄球菌金黄色 葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%,故不考虑使用万古霉素新青II 头孢一代 氨基糖苷类病情相对较轻 但容易耐药克雷白杆菌肺炎(Klebsiella Pneumonia)病因及发病机制n存在于人体上呼吸道n当机体抵抗力降低时进入肺内n多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院 内感染n耐药菌株不断增加,并且产生超广谱酶n细菌具有荚膜病理n大叶或小叶融合性病变,以上叶多见n渗出液粘稠n组织坏死、液化,形成单个或多发性脓肿临床表现n起病急骤n寒战、高热、胸痛n痰为粘稠脓性,量多,带血,灰绿色或砖 红色、胶冻状n严重者可早期出现
11、休克n预后差右上肺脓肿诊断n临床表现n胸片n病原学检查治疗原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素肺炎支原体肺炎(Mycoplasmal Pneumonia)病因及发病机制n最小微生物之一n通过呼吸道传播n吸附于呼吸道上皮细胞表面,抑制纤毛活动与破 坏上皮细胞n致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏 反应有关病理n片状或融合性支气管肺炎或间质性肺 炎临床表现n起病较缓慢n乏力、咽痛、纳差、肌痛n发热:可持续23周n阵发性、刺激性呛咳n咳少量粘液诊断n临床表现n胸片:多种形态的浸润影,呈节段性分布 ,以肺下野为多见,有的从肺门附近向外 伸展n血清学检查:冷凝集实验、IgE抗体测定、 核酸杂交n病原体培养治疗首选大环内酯类抗生素:红霉素、罗红霉素、阿齐霉素复习思考题n1 肺炎按其获得环境可分为哪两类?n2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么?