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1、第五节 子宫内膜癌Carcinoma of endometrium 首都医科大学怀柔教学医院首都医科大学怀柔教学医院妇产科教研室妇产科教研室 刘金霞刘金霞又名宫体癌（carcinoma of corpus uteri）是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，以发生子宫内膜腺体的腺癌最常见。女性生殖道最常见三大恶性肿瘤之一，占生殖道恶性肿瘤的20-30%。近年发病率呈上升趋势。可能与以下因素有关：1）寿命延长 2）雌激素替代治疗3）社会经济发展，饮食习惯改变4）宫颈癌防治的成效发病的高危因素 1雌激素对子宫内膜的长期持续刺激1）内源性雌激素：无排卵性功血，卵巢颗粒细胞瘤等2）外源性雌激素：无孕激素对抗
2、的ERT，风险与雌激素剂量及持续时间正相关2与子宫内膜增生过长有关单纯型增生过长发展为宫内膜癌 1 % 左右复杂型为 3 %不典型增生为 30 %3.体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、绝经晚，未育及少育者，发生宫内膜癌增多4.遗传因素：约20%子宫内膜癌患者有家族史5.不孕、绝经延迟、多囊卵巢综合征：6.基因改变：与其他癌症一样，是一种基因疾患病 理 1.巨检：根据病变形态和范围分为两种类型癌灶多见于宫底及宫角部的内膜弥漫型：子宫内膜大部分或全部被癌组织浸犯 ，较少浸润肌层。局限型：常发生于宫底部近宫角处，呈息肉状或小菜花状，表面溃疡，易出血，病灶小但易侵润肌层。2.镜检及病理类型（1）内膜样腺
3、癌 占80 % 90 %组织学分级（FIGO 1988）级（高分化）腺样结构明显，实性区 5 %级（中分化） 腺体怪异，实性区占 6 % 50 %级（低分化） 实性癌生长为主 50 %（2）腺癌伴鳞状上皮分化（含鳞状上皮成分）腺角化癌，又名腺棘癌（adenoacanthoma）腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）（3）透明细胞癌（clear cell carcinoma）恶性程度较高，转移早（4）乳头状浆液性腺癌（papillary serous adencarcinoma）恶性程度极高，极易侵入肌层、脉管及腹膜播散转移途径 1. 直接蔓延2. 淋巴转移：主要转移途径，多见
4、于癌肿侵潤深肌层，宫颈受累和癌组织；分化差者转移途径与癌肿生长部位有关3. 血行转移少见临床分期（FIGO，1971）0 期复杂杂性增生或原位癌 期限于宫宫体a期宫宫腔长长度8cmb期宫宫腔长长度8cm 期侵犯宫颈宫颈 期盆腔以内 期盆腔以外a期附近器官，直肠肠、膀胱b期远处转远处转 移根据组织学分类：a及b期又分为3个亚期：G1，高分化腺癌；G2,中分化腺癌；G3，未分化腺癌手术病理分期（FIGO，2000） 0 0期期 原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）期期 癌局限于宫体癌局限于宫体a a期期 癌局限在子宫内膜癌局限在子宫内膜b b期期 侵犯肌层侵犯肌层 1/21/2c c期期 侵犯肌层
5、侵犯肌层1/2 1/2 期期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫癌扩散至宫颈，但未超越子宫a a期期 累及宫颈黏膜腺体累及宫颈黏膜腺体b b期期 宫颈间质浸润宫颈间质浸润 期期 癌局部或（和）区域转移癌局部或（和）区域转移a a期期 癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性癌侵犯浆膜和（或）附件，和（或）腹腔细胞学检查阳性b b期期 阴道转移阴道转移 c c期期 盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移 期期 远处转移远处转移a a期期 癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜癌侵犯膀胱和（或）直肠黏膜b b期期 远处转移，（不包括阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴远处转移，（不包括
6、阴道、盆腔黏膜、附件及腹主动脉旁淋巴 结结 临床表现 症 状1阴道出血 2阴道排液增多 3下腹及腰骶部疼痛 4晚期可出现贫血，恶病质 体 征早期子宫多为正常，继而子宫增大，稍软，有时颈口可见癌组织脱出，侵潤宫颈间质后宫颈增粗，硬，晚期子宫固定，宫旁扪及结节状硬块诊 断 1病史 症状、体征，高危因素 不规则阴道出血或绝经后出血，白带增多，子宫正常或稍增大 2辅助诊断常用辅助诊断方法1. 分段诊刮 是简单易行，获得内容物分瓶标记送病检2. 宫腔细胞学检查 3. B型超声 子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区 4. 宫腔镜检查 直视下取活体组织送病检，阳性率高5. MRI、C
7、T 淋巴造影等鉴别诊断 1.功能失调性子宫出血 2.老年性阴道炎 3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 4.老年性子宫内膜炎 5.宫颈管癌、原发性输卵管癌、子宫肉瘤 治 疗 主要治疗方法为手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等 1. 手术 首选。入腹腔后收集腹腔冲洗液找瘤细胞期 扩大子宫切除术 + 双側附件切除术期 广泛性子宫切除术 + 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清除术期以上 综合治疗 2. 放疗 不能耐受手术及，期不宜手术者 3. 手术 + 放疗术后放疗 腹水找到癌细胞，深肌层侵閠，淋巴结转移术前放疗 ，期患者。腔内放疗结束后2周，体外照射结束后 4 6 周手术 4. 化疗晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗
8、措施之一，可作为辅助治疗 5. 孕激素治疗 高效、大剂量、长期应用预 后 5年生存率为 66 88 %影响预后的因素：1. 期别早晚 期75 % 90 % a 94 % b 90 %c 84 %期50 %期30 %期5 %2. 分化程度5年生存率（期中）G1 80.7 % G2 71.4 % G3 50 %3. 组织学类型4. 肌房浸潤深度5. 盆腔及/或腹主动脉旁淋巴结转移6. 治疗情况随 访 75-95%复发在术后2-3年，一般术后2-3年内应每2-3个月复查 随访一次，3年后每6个月随访一次。预 防 1. 普及防癌知识2. 正确掌握雌激素治疗的指征和用法3. 围绝经期妇女出现不规则阴道出
9、血及绝经后出血，应除外宫内膜癌4. 有高危因素或有癌肿家族史者，应予高度重视，提高警惕5. 积极治疗子宫内膜增生过长卵巢肿瘤 ovarian tumor首都医科大学怀柔教学医院 妇产科教研室 刘金霞卵巢肿瘤约10%为恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤是女性生殖道肿瘤中最难早期诊断，最难治愈，预后最差者，五年生存率仅为 25%30%。一、 组织分类 （WHO，1972年） 体腔上皮来源的肿瘤 性索间质肿瘤 生殖细胞肿瘤 转移性肿瘤组织学分类上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 浆液性 粘液性 透明细胞中肾样 子宫内膜样 纤维上皮瘤 混合性上皮瘤 未分化癌组织学分类上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 颗粒细胞-
10、间质细胞肿瘤：颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）两性母细胞瘤 环管状性索瘤 未分类肿瘤组织学分类上皮性 性索间质 生殖细胞 转移性 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎瘤 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型成熟型：实性囊性单胚性和高度特异性型 混合型二、 发病的高危因素1遗传因素20 % 25 % 有家族史2环境因素：环境、高胆固醇饮食3内分泌因素：足月妊娠对卵巢上皮癌的发生有明确的保护作用。三、 临床病理特征 1.卵巢上皮性肿瘤 发病年龄3060岁为多 有良性、交界性、恶性之分 组织学特性1) 上皮增生，细胞层次 3 层2) 细胞核轻中度异形3) 无间质浸润临床特性
11、1) 生长较慢2) 转移率底，复发晚3) 五年生存率达 90% 以上病理（1）浆液性囊腺瘤 1）交界性浆液性囊腺瘤中等大小，双侧多见多向囊 外乳头状生长 2）浆液性囊腺癌：最常见的卵 巢恶性肿瘤，核异型性明显 并向间质浸润，5年生存率仅 20-30%。病理（1）粘液性囊腺瘤 1）交界性粘液性囊腺瘤 2）粘液性囊腺癌（3）卵巢子宫内膜样癌良性与交界性均少见单房，表面光滑囊壁衬以单层柱状上皮，酷似子宫内膜2.卵巢生殖细胞瘤特征：1) 患者多为青少年及儿童2) 除成熟型畸胎瘤外，几乎均为恶性肿瘤3) 恶性肿瘤大多数为单侧性4) 一个肿瘤中常有多种肿瘤成分混合病理卵巢生殖细胞肿瘤（1）畸胎瘤：成熟畸胎
12、瘤未成熟畸胎瘤（2）无性细胞瘤（3）内胚窦瘤畸胎瘤（teratoma）1) 成熟型畸胎瘤（mature teratoma）又称皮样囊肿（dermoid cyst）占生殖细胞肿瘤的 85 % 97 %，双侧性占 10 % 17 %皮样囊肿恶变 恶变率 2 % 4 %，绝经后患者恶变率增 高卵巢甲状腺肿（struma ovarii）可引起甲亢2) 未成熟型畸胎瘤（immature teratoma）占畸胎瘤的 3 % 左右 肿瘤大部分为实性，较大 复发和转移率高 不成熟的肿瘤成分可向成熟转化 五年生存率过去仅 20 % 30 %，近年报告 50 % 75 %无性细胞瘤（dysgerminoma）中
13、等恶性的实性瘤，对放疗敏感，五年生存率 达 90 % 内胚窦瘤（endodermal sinus tumor）又名卵巢囊肿（yolk sac tumor）恶性程度很高肿瘤可产生甲胎蛋白（AFP），测定血清AFP 水平，可协助诊断及治疗后随访（4）混合性卵巢生殖细胞瘤 （5）胚胎瘤（6）卵巢原发性绒癌病理3.卵巢性索间质肿瘤（1）颗粒细胞瘤：低度恶性（2）卵泡膜细胞瘤：良性肿瘤（3）纤维瘤：良性肿瘤（4）支持细胞-间质细胞瘤（睾丸母细 胞瘤）：良性有恶性行为，5年存活率70-90%卵巢性索间质肿瘤 特点：1. 是一组恶性程度较低的肿瘤，少数为良性2. 瘤细胞可产生雌激素或雄激素颗粒细胞肿瘤（gr
14、anulosa cell tumor） 占性索间质瘤的 80 %，可产生雌激素 单侧实质或部分囊性 低度恶化，五年生存率 80 % 以上卵泡膜细胞瘤（theca cell tunor） 良性肿瘤，可产生雌激素 单侧性 常合并颗粒细胞瘤成分 2 % 5 % 可转变为恶性卵泡膜细胞瘤纤维瘤（fibroma） 实质性良性肿瘤，占卵巢良性肿瘤 2 % 5 % 不产生性激素 梅格斯综合征（meigs syndrome）睾丸母细胞瘤（androblastoma） 又称支持细胞 间质细胞瘤（sertolileydig cell tumor）罕见，可产生雄性激素 单侧实性肿瘤低度恶性，五年生存率 70 % 90% 4.转移性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的 5% 10 % 绝大多数为双侧性（ 90 % 左右 ） 原发
