痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急

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1、痉 证痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要表现的一种病证。瘈疭即抽搐。张氏医通瘈疭“ 瘈者,筋脉拘 急也，疭者，筋脉弛纵也。”温病条辨痉病瘈疭总论“痉者, 强直之谓,后人所谓角弓反张，古人 所谓痉也。瘈者,蠕动引缩之谓,后人 所谓抽掣,搐搦,古人所谓瘈也”首见内经, 与感受风、寒、 湿、热之邪有密切关系。 素问至真要大论:“诸痉项强,皆属于湿。”“诸暴强直,皆属于风。”灵枢经筋:“经筋之病,寒则反折筋急。”灵枢热病:“热而痉者死。“ 金匮要略将表实无汗与表虚 有汗分为刚痉、柔痉,还提出-误治致痉,即表证过汗、风病误下复发汗 、疮家误汗等-津液受伤,筋脉失 养

2、。痉湿暍病脉证治“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉”“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉”“夹风病下之则痉,复发汗,必拘急”“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉” 金匮要略：瓜萎桂枝汤、葛 根汤、大承气汤治疗痉证的主方 。大承气汤-温病学派治疗“热 甚致痉“先导。 唐孙思邈千金方首提“ 新产妇人及金疮血脉虚竭,小儿脐 风”致痉。明代张景岳-阴虚精血亏损 景岳全书杂证谟痉证“凡 属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以 致抽孪僵仆者,皆是此证。” 清代温病学说-提出“热极 生风,热甚津伤”-病因学说更趋 完善。临证指南医案“肝为风木 之脏,因有相火内寄,体阴用阳，其 性刚，主动主升倘精液有亏, 肝阴

3、不足,血燥生热,热则风阳上升 ,窍络阻塞,头目不清，眩晕跌仆, 甚则瘈疭厥矣。”温热经纬薛生白湿热病篇“ 湿热证,三四日即口噤，四肢牵引 拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经 络脉隧中。”“木旺由于水亏,故得 引火生风，反焚其木,以致痉厥。 ”王清任-气虚血瘀。医林改错论抽风不是风云：“殊不知项背反张,四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”病因病机肝主筋,主藏血,为风木之脏, 体阴而用阳.热动肝风 水不涵木,风阳内动， 血虚肝失滋养,虚风内动, 邪壅经脉-筋脉拘急,项背强急,甚至角弓反张。病因-外感与内伤。 外感-风、寒、湿、热,邪壅经脉 ，或热盛风

4、动而致痉； 内伤-热甚于里,热极生风消灼津液,阴虚风动气血亏虚，筋脉失养病久入络,瘀血内阻。1.邪壅经脉 起居不慎,卫表不固,风寒湿热之邪外袭,邪壅经脉,致气血运行不畅,筋脉失养,拘急而成痉。金匮要略方论本义痉病总论“脉者，人之正气正血所行之道路也,杂错于邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路必阻塞壅滞,而拘急痉挛之证见矣。”2.热甚风动 外感热邪, 或热从内生,邪热炽盛引动肝风,肝 风内动,风火相煽则筋脉拘急而发 为痉； 或邪热内结阳明,阳明腑实,热极生 风, 或热甚津伤,筋脉失养致筋脉拘急 而发为痉；临证指南医案.痉厥“五液劫 尽,阳气与内风鸱张,遂变为痉。” 温热经纬.薛生白湿热病篇“ 发痉撮空

5、,神昏谵妄,舌苔干黄起刺 ,或转黑色，大便不通者，热邪内 结阳明。”或邪热内陷，入营入血，上扰 神明，闭塞经脉，致使神昏，筋 脉拘急发为痉。温病条辩“痉厥神昏，舌短， 烦躁，手少阴证未罢”。3.阴虚血少 素体阴虚血少 失血过多, 汗、吐、下太过-致阴虚血少，虚风内动筋 脉失养而致痉。 金匮要略心典“亦有亡血竭气,损伤 阴阳,而病变成痉者阴阳既衰，筋脉 失其濡养，而强直不柔矣。”4.瘀血内阻 久病不愈,气血耗伤，血行不畅,瘀血内阻。外伤致瘀血内阻,筋脉为之失养而发为痉。医林改错论抽风不是风“因见其病发之时,项背反张,两目天吊,口噤不开,口流涎沫,咽喉痰声,昏沉不省人事,以为中风无疑。殊不知项背反

6、张,四肢抽搐，手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开乃气虚不上升也元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。“痉证-筋脉病,基本病机：筋脉失养与热甚风动。 筋脉失养-邪阻经脉阴虚血少热甚伤阴。 热甚风动-热邪致肝风;热结阳明,阳明腑实;邪热内陷营血。诊断 1.起病突然,以项背强急,四肢抽搐, 甚至角弓反张为主要特征。 2.外感-起病前多有恶寒发热、头 痛等症状;内伤-常有素体虚弱,反复发作抽 搐史,或有失血过多史,或有汗、吐 、下太过史等。 3.血常规、生化、脑脊液检查,头 颅CT、MRI等鉴别诊断1.痫病 痫病反复发作性突然昏倒不 省人事,四股抽搐,口吐涎沫,两目 上视,喉中发

7、出猪羊样叫声,移时自 行苏醒,醒后如常人。痉证无上述特征,一般不会自 行恢复,即使能暂时缓解,亦多有发 热、头痛等症状存在。2.厥证 突然昏仆不省人事,四肢厥冷,移动时苏醒,或一厥不起为特征无四股抽搐和项背强急等症状3.子痫 特征:发生在妊娠中后期,或围 生期,突然昏仆不省人事,四肢抽搐 ,牙关紧闭,两目上视,口吐涎沫伴随症:发作前有眩晕、头痛 、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等 症状。4.破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而 成,常在外伤后414天出现恶寒发 热,苦笑面容,项背强急,四肢抽搐, 甚至角弓反张,此为典型的痉证。有明显的外伤史,本病常在外 科学中介绍。辨证论治 辨证要点1.辨外感与内伤

8、外感-常有恶寒发热、头痛、 脉浮等表证,即使热邪直中,虽无恶 寒,但必有发热。内伤-无恶寒、发热等表证。2.辨虚实 外感及热甚致痉者,抽搐多强劲 有力,属实证; 素体虚弱、失血、失津过多或 久病入络者,抽搐无力,多属虚证, 或虚实夹杂。治疗原则急则治其标,应首先止痉。 风寒湿热-祛风散寒,除湿清热; 肝风内动-平肝潜阳、熄风镇痉; 阳明热盛-通腑泄热,急下存阴;热入营血-清热凉血,开窍止痉; 瘀血-活血化瘀,通窍止痉; 阴虚血少-滋阴养血; 虚实夹杂-根据虚实的轻重主次, 或补虚为主,或祛邪为主,或标本兼 顾。分证论治 1.邪壅经脉 主症:项背强急,四肢抽搐,口噤不 开。 兼次症:头痛恶寒发热

9、,股体酸重, 无汗。 舌象:舌质淡红,苔薄白或白腻。 脉象:浮紧或濡数。治法:祛风散寒,除湿通络。 方药:羌活胜湿汤。羌活、独活、防风祛风胜湿 ;川芎、藁本、蔓荆子散风寒、 止头痛;甘草调和诸药。-祛风散寒、除湿通络,邪 祛络通则痉止。寒邪偏盛恶寒重,无汗者-解肌 发汗-葛根汤。葛根解肌养筋,以舒拘急;麻黄、桂枝解表散寒；白芍、甘草益阴缓急;生姜、大枣调和营卫。暑温犯卫-身热无汗,微恶风寒 ,头痛呕吐,项背强急,筋脉拘急,苔 薄黄,脉濡数-清暑解表,芳香化 湿-新加香薷饮加藿香、佩兰、荷 叶、苡仁等,新加香薷饮清暑解表,藿香、佩兰、荷叶、苡仁等芳 香化湿。湿热入侵-身热不扬,筋脉拘急, 胸脘痞

10、闷,渴不欲饮,小便短赤,苔 黄腻,脉滑数-清热化湿,舒筋通络- -三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙 等。三仁汤清热利湿、宣化畅中; 地龙、丝瓜络、威灵仙、生苡仁 舒筋通络。2.肝经热盛 主症:项背强急,四股抽搐,口噤啮 齿,甚则角弓反张。 兼次症:高热头痛,心烦易怒,口苦 咽干,眩晕,面红目赤。 舌象:舌质红,苔黄或少苔。 脉象:弦数或弦细数。治法:清肝泻火,熄风潜阳。 方药:羚角钩藤汤。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清 肝熄风止痉;川贝、竹茹清热化痰, 茯神宁神定志;白芍、生地、甘草 酸甘化阴以缓肝急。可酌加黄苓、栀子、黄连以清 肝泻火;加全蝎、蜈蚣以祛风止痉; 加石决明、牡蛎以潜阳。3.阳明热盛 主

11、症:项背强急,四肢抽撞,甚则角弓反张。 兼次症:壮热,汗出,口渴引饮。 舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。 脉象:洪数。治法:清胃泄热,熄风止痉。 方药:白虎汤加味。生石膏清泄阳明经之火热;知 母清热养阴,助石膏以清阳明热盛; 粳米、甘草和胃养阴。可酌加羚 羊角、钩藤以清肝熄风止痉。腹胀满,大便秘结-阳明腑实-通腑 泄热,急下存阴-增液承气汤。大黄、芒硝通腑泄热以存阴; 玄参、麦冬、生地黄养阴清热以 增液。腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭 ,舌苔焦黑-阳明腑实,热结旁流- 大承气汤,峻下阳明热结以保存阴 津。4.心营热盛 主症:项背强急,四肢抽搐,甚则角 弓反张。 兼次症:头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,

12、 皮肤紫斑或瘀点,夜热早凉。 舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。 脉象:细数。治法:清心凉营,开窍止痉。 方药:清营汤送服安宫牛黄丸。犀角(水牛角代)清心凉血解毒; 竹叶心、连翘、黄连清心泄热; 生地黄、麦冬、玄参、丹参凉血 活血,滋阴清热。酌加羚羊角、钩藤以清肝熄 风止痉。安宫牛黄丸清热解毒,开窍止 痉。两方合而有清心凉营,开窍止 痉之功。 5.阴虚风动主症: 项背强急,四肢抽搐无力。兼次症:头晕目眩,面色潮红,五心烦热。 舌象:舌质红,少苔或剥苔。脉象:细数。治法:滋阴潜阳,熄风止痉。 方药:大定风珠。生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬 滋阴养液;龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳;白芍、五味子与甘草合用酸甘 化

13、阴以缓其急;鸡子黄滋阴液、熄风阳。6.气血亏虚 主症:项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症:头晕目眩,神疲乏力,气短 懒言,心悸怔忡,面色萎黄或白光白 。 舌象:舌质淡,苔薄白。 脉象:细弱。治法:补益气血,养筋缓痉。. 方药:八珍汤加味。四君子汤益气健脾,旺盛生化 之源;四物汤补血。酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈 蚣以熄风止痉。自汗多-黄芪、五昧子益气固表敛 汗; 心悸怔忡,失眠多梦-酸枣仁、元 肉、柏子仁、珍珠母。7.瘀血内阻 主症:项背强急,四肢抽搐。 兼次症:头痛如刺,固定不移,形体 消瘦,面白唇暗,神疲乏力。 舌象:舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀 点,苔薄白。 脉象:细涩。治法:活血化瘀,通窍止痉。 方药:通窍活血汤加味。 赤芍、川芎、桃仁、红花活血消 瘀; 麝香开通诸窍,活血通络; 姜、枣调和营卫; 老葱通阳入络,为诸药之使。酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉 。若伴气虚而症见面色白光白,神 疲乏力者,可酌加黄芪、党参以益 气助血运行。热证-清开灵注射液或醒脑静 注射液。