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1、上消化道出血 Upper Gastrointestinal Hemorrhage概 述上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血,临床表现为不同程度的呕血和/或黑便。上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上,常伴有急性周围循环衰竭。病 因一、食管疾病 食管炎症; 食管癌; 贲门黏膜撕裂综合征。 二、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 u肝硬化; u门静脉阻塞; u肝静脉阻塞。三、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡; 炎症; 急性胃黏膜病变; 肿瘤; 其他:胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、 血管瘤、胃与十二指肠结核、
2、Crohn病、息 肉、胃扭转等。病 因四、上胃肠道邻近器官或组织疾病 u胆道出血:胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫 、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道; u胰腺疾病:胰腺癌、急性胰腺炎并法脓肿破溃 等。五、全身性疾病 血液病:再障、白血病、血友病、DIC等; 血管性疾病:过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗 传性出血性毛细血管扩张症。 其他:慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行 性出血热、败血症等。病 因临床表现临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速 度。一、呕血与黑粪u均有黑粪,幽门以上出血者常伴 有呕血;u呕血为咖啡渣样,是因为血液经 胃酸作用形成正铁蛋白;u粪便隐血试验阳性,出血量每日 在50ml以
3、上时即出现黑粪。二、失血性周围循环衰竭出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗 、起立性晕厥;体检可见皮肤、口唇、甲床苍白,烦躁不 安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降,少尿或无尿;严重 出现休克或意识障碍。 三、贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因 的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的 临床表现,如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤 黏膜苍白等。 四、发热一般为低、中度热,不超过38.5。 五、氮质血症出血后,大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素 氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。临床表现诊断和鉴别诊断根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表 现,呕吐物或
4、粪便隐血试验呈阳性,红细 胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实 验室改变,可作出上消化道出血的诊断。在临床诊断中需注意以下几点: 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳 性;每日出血超过50ml出现黑粪;胃内积血250500ml以上可一起呕血;一次出血400ml可不出现全身症状。诊断和鉴别诊断l出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现: 轻度出血:头昏、乏力;脉搏、血压、血 红蛋白无变化;出血量约占总血容量10%(500ml )以下;中度出血:烦躁、心悸、口渴、尿少的症 状;脉搏100次/min左右,收缩压降至90 100mmHg,血红蛋白70100g/L;出血量约占总 血容量
5、20%(1000ml左右);重度出血:面色苍白、脉搏细弱、出冷汗 等休克症状;脉搏大于120次/min,收缩压低于 80mmHg,血红蛋白低于70g/L;出血量占总血容 量30%(1500ml)以上。诊断和鉴别诊断二、判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血或再出血: 反复便血,黑便次数及数量增多,或排除暗 红色甚至鲜红色血便; 虽经输血、输液等治疗,但外周循环衰竭的 表现无明显好转,中心静脉压仍波动; 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继 续下降,网织红细胞计数持续增高; 肠鸣音活跃(仅做参考,因肠道内积血时也 会活跃)。诊断和鉴别诊断二、判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血或再出血: 呕
6、血频繁、血色转为鲜红,黑粪次数增多, 粪质稀薄呈暗红色,肠鸣音亢进; 虽经输血、输液等治疗,但外周循环衰竭的 表现无明显好转,中心静脉压仍波动; 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继 续下降,网织红细胞计数持续增高; 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿 素氮持续升高。诊断和鉴别诊断三、判断出血原因、部位1.病史与体征l消化性溃疡并出血常有典型上腹 痛,出血前疼痛加剧、节律改变,出血后疼 痛减轻;l急性胃粘膜病变者常有服用NSAID 类药物、酗酒等应激状态;l肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出 血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史;l剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲 门黏膜撕裂症。诊断和鉴别诊断2.实
7、验室检查 v上消化道出血612小时后红细胞计数、血 红蛋白浓度及血细胞比容下降;出血25小时白细 胞数增高,止血后23天降至正常;肝硬化食管胃 底静脉曲张破裂出血,由于常伴脾亢,白细胞增高 不明显,甚至白细胞与血小板计数偏低。 v粪便隐血试验呈强阳性。 v肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 v血胆红素定量增高,应考虑胆道疾病、肝硬 化、壶腹部肿瘤。诊断和鉴别诊断3.胃、十二指肠镜检查l诊断上消化道出血病因和部位的首选方法l多主张在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查l可取活组织行病理学检查l可同时进行内镜止血治疗诊断和鉴别诊断4.X线钡餐检查u有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。u
8、检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。u气钡双重造影可观察黏膜相,可发现细小病变。诊断和鉴别诊断5.选择性动脉造影当内镜检查未发现出血部位(特别是胃内有大量血块 时),选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂 溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像,对急诊手术前定位 诊断很有意义。诊断和鉴别诊断治 疗一、一般治疗 u应平卧位休息,抬高下肢,保持呼吸道通 畅,必要时吸氧。 u随时观察呕血、黑粪情况;严密监测血压 、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征 ;定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞 比容。二、积极补充血容量立即查血型和配血,尽快补充血容量。在配血过程中,可先输平衡液或葡萄糖盐水
9、。若血源缺乏,可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂 时代替输血。治 疗紧急输血指征:病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快;心率大于120次/min和(或)收缩压小于90mmHg(或比基础血压下降25%);血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。治 疗三、止血措施(一)食管、胃底静脉曲张破裂大出血1.药物止血 血管加压素主要用于门静脉高压所致出血,静 脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和 压力。 生长抑素直接作用于内脏血管平滑肌,使内 脏血流量减少。 H2RA和PPI对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引 起的出血疗效较好。治 疗2.气囊压迫止血主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血,仅用于药物
10、不能控制出血者的应急抢救,以赢得时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间不宜超过24小时。治 疗3.内镜治疗 硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。 药物(必要时加气囊压迫)联合内镜 治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要 方法之一。4.外科手术治 疗(二)非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPIl抑制胃酸分泌可提高胃内pH值,具有止血作用。 2.内镜治疗l热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上 止血夹等。 治 疗3. 手术治疗l大出血经内科积极治疗无效,危及患者生 命者,需紧急手术治疗。 l出血原因不同,手术指征也不同。 4介入治疗l选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时 进行血管栓塞治疗。 治 疗预 防积极治疗原发病,消除诱因;禁酒,避免粗 糙、坚硬、刺激性食物;有手术适应证及时手术 治疗。