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1、创伤病人的麻醉宁波六院麻醉科 韩娟英初步评估n初步检查n进一步检查n后续检查初步检查n气道（Airway） n呼吸（Breathing） n循环（Circulation） n伤残（Disability） n暴露（Exposure）气道1.建立和维持气道通畅首要步骤 方法：气管插管 环甲膜切开 气管切开 2.判断颈椎损伤 （1） 颈部疼痛 （2）严重的放射痛 （3）任何神经系统症状和体征 （4）沉醉状态 （5）当场失去意识呼吸u通气状况的评估。视有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸 、穿透或吮吸性胸壁损伤。听呼吸音是否正常、减弱或消失。触皮下气肿、气管移位和肋骨骨折。u警惕张力性气胸和血胸，特别是有
2、呼吸窘迫的 患者。胸腔引流可能要在拍X片确诊之前紧急 放置。循环u评估循环系统状态：心率、脉搏、血压和外周 灌注u改善循环: 控制出血液体治疗控制出血u四肢出血u胸部创伤出血u腹腔内损伤出血u胸廓和头部出血液体治疗u建立静脉通道u液体的选择 u注意事项 ：液体加温 ，维持体温中心静脉压和尿量低血容量性休克治疗：静脉输液和血液制品治疗， 而不是血管收缩药。 伤残u伤残的评估包括快速神经学评价。Glasgow 昏迷评分或AVPU系统暴露u 为检查伤情，需脱掉患者的衣服。如疑有 颈部或脊髓损伤，则应采取线性制动措施。进一步检查u一系列提示性检查：X线照片实验室检查无创诊断床边B超诊断性检查概述u严重
3、创伤病人病情复杂、剧变u对病情严重程度进行正确评估，仔细了解各 系统与器官的功能状态u术前采取相应治疗措施增强生命器官功能u尽量选用病人能承受的麻醉术和麻醉药u麻醉全程进行必要监测，并随时纠正生命器 官活动异常u积极防治术后并发症严重创伤病人的病情特点 u病情紧急u病情严重u病情复杂u疼痛剧烈u饱胃麻醉前急救及治疗 1、确保气道通畅及供氧2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测严重创伤病人监测的原则是：不能延误病人救治； 能及时了解病人生命器官功能状态；对及时调整治疗计 划有指导作用；能对病人预后作出估计。 四、麻醉处理原则u（1）术前应给适量止痛、镇静药
4、，消除病人紧张 及恐惧。应用原则：不使血压降低；不抑制呼吸； 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克 状态病人，最好是小量、分次静脉给药。u（2）麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局 部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。 u（3）麻醉诱导u麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止 胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：放置粗胃 管吸引；使用H2组胺受体阻滞药，如西眯替丁；表 面麻醉清醒气管插管；气管插管应结合压迫环状软 骨法进行，并由技术熟练者操作。 四、麻醉处理原则u4）麻醉维持u低血容量休克病人对全麻药的耐量减少，无论吸入 、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉， 如辅以肌松药用量
5、可更少。创伤病人的麻醉方法必 须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。u（5）肌松药在严重创伤休克病人中的应用u优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻药 对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好，有助 于手术顺利施行。胸部创伤病例患者，男，46岁，车祸后约半小时内进入急诊创伤 区。初步检查并未发现上呼吸道梗阻。胸壁活动受限伴 明显的呼吸窘迫，血压13080mmHg,心率为120次 分。Glasgow昏迷评分为15，四肢均能活动，无开放 伤口。进一步检查显示左侧肱骨远端骨折，左侧（ 5,6,7,8和9）与右侧（6,7和8）肋骨骨折，脾损伤引 起的腹部紧张，需实施紧急剖腹探查术。问题1.胸部创伤造成
6、的后果是什么？2.当患者因为脾破裂而实施剖腹探查术时，怎样正 确处理创伤性气胸和血胸？3.连枷胸发病和死亡的机制是什么？4.连枷胸和肺挫伤的处理方法有哪些？5.创伤性心包积血的围手术期的处理是什么？n 胸休克 n 心脏压塞1. 胸部创伤造成的后果是什么？2.当患者因为脾破裂而实施剖腹探查术 时，怎样正确处理创伤性气胸和血胸？n气胸诊断X光片CT针刺抽吸术 超声麻醉状态下的体征及症状Peak 肺顺应性Spo2 损伤一侧肺部呼吸音严重低血压心搏骤停n血胸症状失血性休克 纵隔移动气道管理困难开胸术的指征胸腔引流管1200ml200mlh持续4h100mlh持续4h,如果年龄大于60岁3.连枷胸发病和
7、死亡的机制是什么？n连枷胸定义n呼吸系统损伤表现：动脉低氧或二氧化碳蓄积n机制：反常通气和肺挫伤4.连枷胸和肺挫伤的处理方法有哪些？n治疗通过面罩1015cmH2O 持续正压通气气管插管机械通气高频喷射通气限制补液硬膜外镇痛5.创伤性心包积血的围术期的处理是什 么？n心脏压塞：低血压、心音遥远、颈静脉怒张n处理麻醉诱导前：超声心动图引导下心包穿刺放液优先外科引流术补液麻醉诱导后：抑制血流动力学的药物避免正压通气：低气道压、避免PEEP避免心动过缓要点 u创伤患者的初步评估可分为初步、进一步和后续检查三个步骤，初步检查需25 分钟，按ABCDE顺序检查 气道（Airway） 呼吸（Breathi
8、ng） 循环（Circulation） 伤残（Disability） 暴露（ Exposure）情况。复苏和评估过程同步进行，另外，创伤复苏还包括控制出血 和确切修复损伤两项内容。随后才是进一步查和后续检查。u以下五种情况可能预示有潜在的颈椎不稳定： （1） 颈部疼痛 （2）严重的放射痛 （3）任何神经系统症状和体征 （4）沉 醉状态 （5）当场失去意识 上述任 何一种情况出现时都应该怀疑有颈椎骨折,即使在该情况下颈椎创伤的发生率仅 为2%左右。但严重颅脑损伤时颈椎不稳定的发生率升至10%。要点 u一旦疑有颈椎不稳定，则应避免颈部过度后仰和过度轴向牵引。当进行喉镜操 作时，应由助手协助稳定头部
9、和颈部（中立位把持固定）。u失血性休克的主要治疗措施是静脉液体复苏。u当需要大量输液时，应建立快速输注系统，管道口径要大，液体要加温。使用 对流动力空气保温毯和热加湿器有助于保持体温。低体温可进一步加重酸代谢 紊乱、凝血障碍和心肌功能不全。u低血容量性休克患者的低血压应积极使用静脉输液和血液制品治疗，而不是血 管收缩药。只有当严重低血压对液体治疗无反应，或并存心源性休克或心跳骤 停时才使用血管收缩药。u用于创伤患者的诱导药物常为氯胺酮和依托咪酯。对于严重创伤患者，即使是 经过充分的液体复苏，丙泊酚的诱导剂量也大为减少（8090%)。对于休克和 交感神经系统已极度激活的患者，即使用氯胺酮和笑气这类对心脏无直接影响 的药物也可能表现出心脏抑制的特性。使用依托咪酯同样可引起低血压。要点u有创监测（直接动脉、中心静脉
