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1、人工髋关节置换手术相关知识一、全髋关节置换的手术指征 传统认识:年龄一般60岁以上,髋关 节疼痛,非手术疗法不能有效缓解。 目的:主要为减轻病人疼痛,其次为改 善髋关节功能。一、全髋关节置换的手术指征 主要适用疾病: 关节炎类风湿少年型类风湿(Still病)强直性脊柱炎退行性关节病(骨性关节炎、肥大性关 节炎)一、全髋关节置换的手术适用 症继发性先天性髋脱位/发育不良扁平髋(Legg-Perthes病)Peget病创伤性髋关节脱位髋臼骨折血友病一、全髋关节置换的手术适用 症 缺血性坏死骨折后或脱位后股骨头固骺滑移血红蛋白病(镰刀细胞病)肾病性激素性酒精性沉箱病(Caisson disease)
2、狼疮家族性脾性贫血累及股骨头的股骨颈和粗隆骨折不愈合一、全髋关节置换的手术适用 症 化脓性关节炎或骨髓炎后遗症血源性术后 结核 累及股骨近段或髋臼的骨肿瘤。一、全髋关节置换的手术适用 症 先天性半脱位或脱位 髋关节融合或假关节 重建术失败截骨术髋臼成形术股骨头置换术 股骨颈骨折或陈旧性股骨颈骨折:年龄大于 65岁的Garden以上骨折。二、禁忌症1、患者有全身性疾病不能耐受时。 2、髋关节或其他任何部位有活动性感染 。 3、其他可能显著增加后遗症发生率或死 亡率的不稳定疾病。三、术前评估1、确定疼痛的程度是否需要行这类手术 。 2、判断病人的预计寿命是否适合。 3、判断病人的全身情况是否能够耐
3、受大 手术。 4、全面的内科检查:心功能检查、肺功 能检查、肝肾功能检查。 5、实验室检查。三、术前评估6、专科查体:脊柱检查、双侧上下肢检查、切口部位 有无炎症或瘢疤、外展肌力量、比较下肢长 度。注意:记录髋关节的畸形情况。髋关节 内收挛缩可引起肢体明显短缩,髋关节外展 挛缩可引起肢体明显延长。髋关节固定性屈 曲挛缩可引起腰椎前凸,从而加重下腰痛症 状。髋膝关节同时有关节炎,先行髋关节手 术,髋关节置换术后可改变膝关节的力线及 力学。另外,髋关节强直时,膝关节置换术 操作也更难,且术后恢复受限制。三、术前评估7、评分:对髋关节的功能进行评分。三、术前评估8、影像学评估:包括股骨近端的骨盆前后
4、位片及髋关 节和股骨近端侧位X线片。阅读骨盆X线片时应特别 注意其骨质是否足以固定髋臼假体,估计需要磨削 多少骨质,是否需要植骨,髋臼内陷或骨赘形成是 否会使术中髋关节脱位困难。对于先天性髋关节脱 位的病人,需要仔细评估骨盆骨质的量能否充分固 定髋臼假体。对于陈旧性骨折脱位者除拍常规前后 位髋关节X线片外,因髋臼后壁可能有明显的骨缺损 ,还应加摄闭孔位和髂骨斜位片。CT扫描对髋臼评 估也有帮助。髋臼缺损可能需行结构性骨移植。如 果需要,也应拍脊柱和膝关节X线片。四、全髋关节假体的选择(一)股骨假体 目标是获得生物力学上固定牢固、稳 定的髋关节,注意保留适当的颈长和偏 距。 按固定类型分类:骨水
5、泥固定型多孔表面无骨水泥固定型紧压配合无骨水泥固定型四、全髋关节假体的选择(二)髋臼假体 髋臼假体可分为骨水泥型和非骨水泥型 。五、病人的术前准备 有手术指征不等于就可以手术,由于人 工髋关节置换术的病人大部分为高龄患 者,常合并有多种器官功能减退或病变 ,而人工髋关节置换手术创伤较大。一 旦术中不能平稳渡过,后果不堪设想。 因此,术前应对病人进行严格全面检查 ,以排除身体重要脏器、系统疾患。五、病人的术前准备 身体重要器官的安全标准如下: (1)心功能:心肌梗死,病情稳定至少超 过3个月;心功能衰竭者,病情稳定至少 超过6个月;无严重心率失常,心律失常 少于6次分;平时可步行上楼。 ()肺功
6、能:无哮喘、气促、咳嗽;屏 气时间大于30sec;动脉血血气PO2 60mmHg, PCO245 mmHg,FVTi 70%。五、病人的术前准备()肝功能:无黄疸,转氨酶不超过正常值 的一倍。 ()肾功能:尿量ml/Kg/hr,BUN 80ml/ml,Cr在正常范围,尿蛋白+。 ()高血压:血压/mmHg, 有高血压时需用药物控制在此范围内。 ()糖尿病:空腹血糖mol/ml。 ()有脑缺血、脑梗死时,病情稳定至少超 过6个月。六、骨水泥固定技术(一)第一代骨水泥固定技术: 特点:1、手工搅拌骨水泥。2、不重视股骨髓腔的处理。3、股骨髓腔没有填塞。4、用手指将成团骨水泥放入股 骨髓腔内。六、骨
7、水泥固定技术(二)第二代骨水泥固定技术: 特点:1、骨水泥的调制仍用手工搅拌。2、重视股骨髓腔冲洗,采用加 压脉冲冲洗法,去除髓腔内碎屑及血液 。3、髓腔用纱布吸尽血液及液体 。4、股骨髓腔假体柄远端2cm用 髓腔塞子,保证骨水泥的加压注入。六、骨水泥固定技术(三)第三代骨水泥固定技术: 特点:1、骨水泥搅拌采用最新的真空法 和离心技术,以减少空气进入骨水泥的 比率,这些空气微泡会减弱骨水泥强度 。2、继续采用采用加压脉冲冲洗法 ,去除碎屑和减少髓腔内出血。3、继续使用远端骨水泥塞。六、骨水泥固定技术4、骨水泥枪远端有加压垫,堵塞股 骨髓腔近端,防止骨水泥加压时很快从 近端溢出,保证加压的成功
8、。5、股骨假体柄远端有预制的中置装 置,使假体柄在股骨髓腔内处于中立位 置,保障假体处于中立置入。骨水泥套 均匀、完整。七、髋关节置换术并发症 术中:(一)神经损伤1、坐骨神经损伤2、股神经损伤 (二)血管损伤1、血管破裂2、血栓形成3、假性动脉瘤4、动静脉瘘七、髋关节置换术并发症 术中: (三)心脑血管意外 (四)骨水泥副反应 (五)静脉栓塞和脂肪栓塞 (六)股骨干劈裂和骨折 (七)髋臼磨穿七、髋关节置换术并发症 术后 (一)感染 (二)下肢深静脉血栓形成 (三)心脑血管意外 (四)早期不稳定和脱位 (五)假体周围骨折 (六)大腿疼痛及髋关节不适 (七)异位骨化 (八)假体无菌性生动 (九)
9、关节功能障碍跛行八、人工髋关节置换术后功能 康复 THR术后功能康复的目的在于促进患 者恢复体力,增加肌力,增大关节活动 度,恢复日常生活动作的协调性。 术后当天麻醉恢复过程中,应将髋关 节至于轻度外展位,双膝间置枕,防止 髋关节内收内旋。八、人工髋关节置换术后功能 康复术后1-2天,拔出引流管,可以进行床 上适当的锻炼和活动。具体方法如下:1、鼓励患者进行深呼吸、咳嗽,预 防肺部感染。2、踝关节主动屈伸练习,重复15- 20次/组,每日6-10次。3、股四头肌、臀肌等长收缩,重复 15-20次/组,每日6-10次。八、人工髋关节置换术后功能 康复 术后3-6天,可在床上进行患髋的屈伸 锻炼或
10、在辅助下下床锻炼。 术后7-14天,可练习行走,或上下 楼梯运动,上下楼梯应遵循“上用健肢 ,下用患肢”的原则。八、人工髋关节置换术后功能 康复 术后康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全 面性三大原则。医生应告知患者应该注意以下几点 : 1术后早期不提倡进行直腿抬高锻炼,此项锻炼会对 股骨假体施加不必要的旋转应力,且会引起腹股沟 疼痛。 2术后6-8周内,患者日常生活以躺、站或行走为主 ,坐的时间每次不应超过30分钟,每天可坐4-5次 ,但应避免坐过低的椅子或沙发,避免交叉腿。避 免蹲着上厕所,应使用座便器,尽量不要侧卧,如 果需要,可于健侧卧位,双膝间夹枕。 3尽量使用双拐,只有在疼痛、
11、跛行消失后,才可扶 单拐或弃杖行走。 九、Harris髋关节评分表 1、疼痛 44项目 分值无 44 偶然疼痛,活动不受影响 40 轻度疼痛,日常活动不受影响;过量活动后 30有中度疼痛,偶服阿司匹林 中度疼痛,可以忍受,不影响日常行走,一 20些活动受限,偶服用比阿司匹林强的止痛药 重度疼痛,能行走,活动严重受限,时常服用 10比阿司匹林强的止痛药 病废,因疼痛被迫卧床,卧床仍剧痛 02、功能 471、步态 33 1) 跛行项目 分值 无 11轻度 8中度 5重度 02、功能 471、步态 33 2)助行装置项目 分值不用 11长距离行走需单手杖 7大多数时间用单手杖 5单拐杖 32个手杖
12、22个拐杖 0不能行走 02、功能 471、步态 33 3)行走距离项目 分值不受限制 116个街区(1000m) 82-3个街区(500m) 5室内活动 2卧床或坐椅子 02、功能 472、日常活动 1)上楼梯的能力项目 分值一步一阶,不需扶手 4一步一阶,需要扶楼梯 2 上下楼需要辅助 1不能上楼 02、功能 472、日常活动 2)穿鞋袜系鞋带 项目 分值容易 4困难 2不能 02、功能 472、日常活动 3)坐椅子项目 分值 能舒服地在任何椅子上坐1小时 5 能舒服地在高椅子上坐半小时 3 在任何椅子上坐都不舒服 02、功能 472、日常活动 4)使用公共交通工具项目 分值能使用公共交通工具 1不能使用公共交通工具 03、畸形 项目 分值固定屈曲畸形30 1固定内收畸形10 1固定内旋畸形10 1肢体缩短3.2cm 14、关节活动度 项目