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1、李茵茵 主任医师 山东省立医院老年科及老年内分泌科主任 山东大学教授 硕士生导师 山东省骨质疏松学会副主任委员、山东省老年学会副主任委员、山东省医学会糖尿病学会委员山东省立医院 李茵茵妊娠糖尿 病不同类型糖代谢异常对母、 儿影响后代近期巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期肥胖.IR 21(Suppl 2):142-149)孕妇近期先兆子痫.子痫远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为 22% - 60%)GDM母儿近、远期并发症增加妊娠合并糖尿病对孕妇影响1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫：12.6% DM：34.9%GDM：11.9%GIGT： 6.9% （P0.01）同期先
2、兆子痫发生率： 8.09%杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005妊娠合并糖尿病对孕妇影响 感染 ：阴道炎、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，少数饮食限制过度。致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期妊娠合并糖尿病对胎儿影响DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8%空腹血糖正常，仅为1.2% 胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减 少。 胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面 活性物质释放减少NRD
3、S增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者,新生儿 RDS 及 不明原因的胎死宫内降低.1990年美国Kjos妊娠合并糖尿病对胎儿影响 新生儿RDS妊娠合并糖尿病对胎儿影响 胎儿发育受限DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿 宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。妊娠合并糖尿病对胎儿影响孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落 后。 合并肾病、视网膜等微血管病变：胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等 ，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度 ！GIGT组 GDM组 DM组(N=634) (N=777) (N=79)例数 %
4、例数 % 例数 %先兆子痫48 7.8# 68 8.8*25 31.6 早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6 巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7 羊水过多16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮症酸中毒 0 3 4 近十年糖代谢异常孕妇合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2%G IGT组 GDM组 DM组(N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 % 窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3 RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1 低血糖 36 5.6#
5、 57 7.3* 21 26.9 RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3 转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6近十年糖代谢异常新生儿合并 症*GIGT组与GDM组、 DM组比较 P0.05，* GDM组与DM组比较 P0.059例 RDS，除1例外均34周 围产儿死亡18例，PNM：11.9。 其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。胎死宫内者 6例血糖未控制，1例血糖控制不满意。GIGT组 7.8 (5/645) GDM组 11.4 (9/787) DM组 49.3 (4/81)近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病孕妇子代远期并发症 糖尿病母
6、亲子代肥胖症机会增加 巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出 现肥胖 IGT：36%（10-16岁） 成年后2型糖尿病发病增多50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001 年)Meta分析:GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%- 70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM 远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（ 95%CI 4.1-8.8）GDM与2-DM加强糖尿病孕妇管理加强糖尿病孕妇管理 改善母儿结局改善母儿结局糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗维持
7、孕期血糖正常，加强孕期监测WDF调查：迫切需要统一的筛查方法和诊断标准标准糖负荷(g)血糖界值 mg/dl (mmol/L)空腹1h2h3hWHO 199975126(7.0)140(7.8)ADA 2003NA126(7.0) ADA 20107595(5.3)180 (10.0)155(8.6)10095(5.3)180 (10.0)155(8.6)140(7.8)ADA 20117592(5.1)180 (10.0)153(8.5)IADPSG 20107592(5.1)180 (10.0)153(8.5)第五届妊娠合并糖尿病 国际研讨会(2007)10095(5.3)180 (10.0
8、)155(8.6)140(7.8)7595(5.3)180 (10.0)155(8.6)NICE 200875126(7.0)140(7.8)Nielsen Kk, et al. Glob Health Action. 2012; 5: 17277. Epub 2012 Jul 30WDF 调查显示：l目前对妊娠合并糖尿病存在多种不同的标准l迫切需要统一的、简便易执行的筛查方法和诊断标准2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范存在糖尿病高危因素其他孕妇确定妊娠后的第一 次孕期保健时进行 孕前糖尿病筛查孕24-28周 GDM筛查GDM诊断成立75g OGTT试
9、验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一 符合上述条件之一首次产检评估糖尿病危险因素高危因素： 肥胖(尤其是重度肥胖) 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩 史 诊为多囊卵巢综合症 反复尿糖阳性1.FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或2.HbA1c6.5% 或3.OGTT 2h血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或4.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L(200mg/dl)以下任意一点血糖异常： FPG5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖 10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl)
10、 FPG7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75g OGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常： FPG5.1mmol/L(92mg/dl) 1h血糖 10.0mmol/L(180mg/dl) 2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl) 资源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5.0mmol/L4.4mmol/L正常2014版中国妊娠合并糖尿病诊断标准孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。妊娠合并糖尿病诊治指南（2014），中华围产医学杂志2014年8月第17卷第8期口服降
11、糖药的评价2000年,美国O.Lange2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低(N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出 评价?(OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期 安全性，尤其远期？中华围产杂志，2005妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂:二甲双胍FDA B 类药物孕前和妊娠早期应用 二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘孕13周以后应用 口服降糖药在GDM孕妇中的应用q 大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖
12、达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。q 口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳人我围妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。q 对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。妊娠合并糖尿病诊治指南（2014），中华围产医学杂志2014年8月第17卷第8期 下述情况尽快加用胰岛素下述情况尽快加用胰岛素饮食治疗+运动疗法 孕早期高血糖 GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者糖尿病女性妊娠前应
13、开始胰岛素治疗目标 血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 3.9-6.5 餐后血糖 8.5 HbA1c 7%，避免低血糖的情况下尽可能6.5%中国2型糖尿病防治指南（2013版）孕前糖尿病患者在计划妊娠前即应停用口服降糖药物 开始胰岛素治疗孕前血糖控制目标GDM血糖控制目标GDM: 餐前血糖5.3 餐后2 h血糖6.7 mmolL，夜间血糖不低于3.3 mmolL，特殊情况下可测餐后1 h血糖78 mmolL；妊娠期HbA1c宜5.5PGDM:妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.35.6 mmolL餐后峰值血糖5.67.1 mmol L， HbAlc6.0%妊娠合并糖尿病诊治指南（2014），中华围产医学杂志2014年8月第17卷第8期无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时， 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进
