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1、人工气道的建立与管理ICU耿希华临床上急危重症病人常合并呼吸功能衰竭, 导致气体交换障碍,影响重要脏器功能，为有效的保持呼吸道通畅，改善病人的通气和 换气功能，把握抢救时机，建立人工气道需 要尽早尽快，必要时人工通气，因此人工气 道的尽早建立在危重病人的救治过程中，起 着重要的作用。紧急情况下，应首先保证病人有足够的通气 和供氧。常有人误认为应立即进行气管插管 ，但在熟练的气管插管人员到来之前，常由 于插管不成而延误时机，造成缺氧加重，误 吸及出血、甚至血流动力学紊乱，为以后的 救治造成更多的困难。在某些情况下，一些 简单的气道管理方法能起到重要的作用，甚 至可以免除紧急情况下的气管插管。常用
2、的方法有解除气道梗阻，保持气道通畅。清除呼吸道口咽部分泌物和异物。头后仰托起下颌，但怀疑可能引起颈椎损伤 者不能变更头位。放置口咽通气道。简易呼吸器经面罩加压给氧。人工气道的种类：简易人工气道：口咽、 鼻咽通气管。经口气管内插管。经鼻气管内插管：与经口气管插管比，它能放置较 长时间病人容易忍受，固定方便并牢靠，但 是鼻粘膜容易损伤。气管切开置管：现在临床上越来越多地进行气管切开。它对病人 刺激不象鼻插管那么大，病人容易忍受，容 易固定，吸痰方便，对气流的阻力小，病人 可进食，而且可放置时间长。 建立人工气道的主要目的 保证呼吸道的通畅。保护气道，预防误吸。便于呼吸道分泌物的清除。为机械通气提供
3、封闭通道。在临床上常用经口气管插管和气管切开两种人工气道，而人工气道的建立，使上呼吸道 的加温加湿及过滤功能消失，呼吸道纤毛运 动功能减退，导致一系列并发症的发生。其 主要的护理方法如下：一、病房的管理与护理记录注意做好病房管理，严格遵守消毒隔离制度，注意做好环境的消毒和隔离，减少污 染。护理记录需要记录插管的日期、时间、 插管型号、插管外漏长度、患者在操作中的 耐受情况、气囊最佳充气量等。二、人工气道的固定1、气管插管的固定：固定前应测量导管的顶端距门齿的距离并标记做好记录，贴胶布前应将面部油脂及分泌物擦干净，粘贴好胶布。保持病 人脸部清洁，防止汗水、分泌物、脸部动作降低胶布的附着度，对于
4、烦躁和意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手，防止病人自行 拔管，同时遵医嘱适当应用镇静剂。对意识清楚者应讲明插管的意义 及需要注意的事项，防止患者自行拔除插管。同时呼吸机管道不宜固 定过窂，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道 从架子上取下，以免被牵拉而脱出。护理人员每班应检查导管的标记 以确定导管的位置，成人导管标记长度为22+或-2（cm）,(OETT). 正常情况下导管尖端应位于隆突上2-3cm。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍，向下移位宜导致单肺通气。所以导管应 妥善固定，每次变换体位时用手固定导管，以防脱管。过长外露的导 管应剪掉，以减少死腔及导管对
5、病人声带的刺激。2、气管切开导管的固定：将寸带剪成一长一短 两根，分别系于套管两侧，将长的 一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结 ，松紧以一指的空隙为宜，过紧宜导致颈部 血管回流不畅及病人不适，过松则易导致导 管脱出。并在每次切开换药时检查松紧度是 否适宜。3、气管导管脱出的处理：（1）气管插管： 套管脱出10cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物，放出气囊内的气体，将导管 插回原深度，并拍胸片确定插管位置。若脱 出超过10cm，放开气囊，拔除气管插管，给与鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化 ，必要时从新插入。（2）气管切开导管： 伤口未形成窦道前，即术后48小时内，套管脱出时，一定要请耳
6、鼻喉科处理，不可擅 自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后 放气囊，插回套管，从新固定。三、气囊的管理1、气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入 肺内，又避免机械通气时漏气。 2、气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前 所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不 超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤。3、充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气810ml，不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受 压坏死。采用常有双套囊的导管，交替使用可以减少气管 粘膜
7、局部压迫。 4、监测气囊压力问题： 充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每48小时监测气囊压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。 5、定期放气囊问题： 以往认为气管插管或气管切开气囊应常规定期放气、充气，目前认为这是不需要的，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。 6、气囊漏气判断： 如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。对于插管或切开病人用
8、一次性带气囊套管时，气管内导管和气囊压迫气管壁容易造成气管粘膜水肿和坏死，为减轻气管和气囊对呼吸道粘 膜的压力，一般采用低压高容气囊，充气量8-10ml,，避免过度充气和充气太少。如充气不足不但起不到封闭气道的作用，而且容易引起误吸并发肺部感染。气囊充气时最好能用测压装置测量其内压力。把压 力控制25cmH2O，（ 18.5mmHg）左右最佳。研究证明气囊压力不应超过毛细血管平均动脉压力（20-30mmHg），如果气囊压力在40mmHg时容易造成粘膜的缺血性损伤，如压力超过50mmHg，可导致柱状上皮的坏死。尤其在低血压时，对病人的危害更大。如无条件测定气囊内压力，可采用最小闭合容量技术或最小
9、漏气技术：（即将听诊器放于病人气管处，听取漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到 漏气声，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时听到少量漏气声为止。）有人主张气囊充气量最好使气管和气管壁之间，在吸气高峰时 允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位缺血最轻。每班都应定时检查气囊压力，交班时检查气囊充气量。四、呼吸机的使用和参数调节呼吸机的模式应根据病人的具体情况选择， 有自主呼吸触发时，多选SIMV；无自主呼 吸时多选用IPPV。参数设置：潮气量：成 人6-8ml /公斤，儿童12-15ml/kg；呼吸频 率：成人12-16次/分钟，儿童：16-20次/分 钟；吸呼比： 1：1.5-2；吸气时间
10、：0.8- 1.2秒；氧浓度40-60%；PEEP根据具体情况调解。在使用呼吸机的过程中应做好以下护 理工作每次交班后在护理记录上呼吸机的模式及各项指标，并随时记录血气分析结果。每4小时对病人的呼吸状况进行检查和听诊，并对检查情况记录。如呼吸困难、紫绀、胸廓运动不对称，使用辅助肌呼吸、有无湿罗音，喘息音，呼吸音减弱或消失。如有上述情况报告医生。每4小时为病人做胸部物理治疗和吸痰，如病情需要应随时操作，吸痰注意无菌操作：带无菌手套，用干净吸痰管并每次更换，先吸出气管插管内的分泌物，然后吸净口腔及咽部分泌物。记录胸部物理治疗及吸痰的结果：估计数量、颜色、粘稠度、及异常气味。 必须保持简易呼吸器紧靠
11、呼吸机装置。如果病人拔管后有紧急情况发生，立即给病人用简易呼吸器和面罩做手动通气。在呼吸机指标变动后的30分钟后取动脉血气分析血样，在此期间不要吸痰。病人至少每日2次口腔护理。如果病人不安，躁动或气道压力升高时，应给于病人药物治疗。每2小时为病人翻身一次，如有可能，应每天让病人坐起2次。在为病人治疗和护理期间应让病人有足够的休息时间，当气管插管胶布被污染后应及时给于更换。尽可能减少气管插管和气管切开插管的张力，例如要安装螺旋管，在翻动病人时要固定管道，减少病人与呼吸机之间的张力。对于气管切开的病人应随时保持切口敷料清洁，如果切口敷料或固定的带子有污染应随时更换。检查套囊中的压力每8小时一次，以
12、使压力维持在20mmHg以下，维持湿化器内有足够的蒸馏水，维持在水位的上下线之间，同时用手检查湿化器的温度，应该感觉到是温暖的。应注意检查呼吸机管道内的积水，应将其及时到出，切忌将管道积水返流入湿化器内。应了解有可能发生的并发症：贮水、贮钠的症状、有发生气胸的可能、心输出量降低的可能、消化道出血的可能。应重视与病人的交流，必要时用写字板。五、气道的温湿化正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能，建立人工气道以后，气管 切开病人每日从呼吸道排水量1000ml，呼吸道加湿加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌 物排出不畅。外面冷而干燥的气体直接经气管导 管进入肺部，以引起肺部
13、感染、痰液潴留、气管 内壁干燥等并发症。因此在进行机械通气时，应加强湿化，保证患者吸入气温度32-37之间。 根据痰液的粘稠度调整气道的湿化，根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为度。度（稀痰）：如米汤或泡沫状，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞流，提示要适当减少气道湿化。度（中度粘稠）：痰液外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化较满意。度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。常用的气道湿化方法有：1、保证充足的液体入量 机械通气时，液体入量保持
14、每日2500-3000ml。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入失水的组织中，呼吸道仍然处于失水的状态，所以必须补充机体足够的液体入量。2、加热湿化器 恒温湿化器：是呼吸机的重要组成部分，它以加温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度逐渐升至体温水平。湿化装置温度设置 在3237，气体相对湿度95%100%左右，24小时湿化液量至少250ml。加温后的气体可在呼吸机管道产生凝结水，要经常清除，以免积水太多反流入患者气道内发生气道感染。另外应注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸馏水，不得使用生理盐水和药物
15、，以免烧干。警惕恒温调节失灵，导致水温骤升，引起喉痉挛、呼吸道烫伤等。 3、气道内持续滴注湿化液：常用湿化液为0.45%的氯化钠溶液，因为0.9%的生理盐水进入支气管肺内，水分 蒸发后，盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态，易引起支气管肺 水肿，不利于气体交换，而0.45%的氯化钠溶液吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，效果较为满意。用输液器连接静脉用头皮针，固定在气管 套管内口上，用微量泵以2-10ml/小时的速度持续滴注。24小时不超过250ml。此种方法用于脱机的病人。4、气道冲洗：应用2%的碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽吸2-5ml液体，于病人吸气时注入气道，操作前先
16、给于100%的纯氧，以免造成低氧血症。注入冲洗液后给于吸痰或配合胸部扣拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后在再吸出。如果在气道湿化的基础上，痰液稠厚，呼吸音粗糙或出现哨笛音，气 道峰压升高，血氧饱和度下降，可采用气道冲洗方法2： 需要2人合作，一人做好吸痰准备，并鼓励病人深呼吸，另一人用 10ml注射器抽取湿化液8-10ml（去除针头），在病人吸气时快速注入气道，数秒钟病人出现呛咳时迅速予以吸出。吸痰时将吸痰管插入病 人套管口气道处，开放负压，吸痰管左右旋转，边吸边退，。根据病 人耐受能力和气道清理情况，可反复冲洗3-5次，操作前后给于高流量 吸氧。一般4-6小时操作一次，护士根据病情及气道清洗情况适当增减 。（气道冲洗法2是支气管肺泡灌洗的技术原理在护理工作中的应用，是借液体的冲击、振荡，使附着在套管壁的痰痂稀释松动，便于清 除，并刺激病人咳嗽，使肺泡和小气道的分泌物引流至大气道，以 便继续咳出或吸出。在常规气道护理的基础上采取反复气道冲洗吸痰 能较彻底
