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1、肺肺 炎炎 喘喘 嗽嗽刘小凡肺炎喘嗽【学习要点】1、了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。2、熟悉肺炎喘嗽的主要临床特征和诊断要 点。3、掌握肺炎喘嗽的病因病机和演变规律， 以及常证与变证的辨证论治。4、理解肺炎喘嗽与小儿肺炎的异同，能用 现代医学的观点来解释肺炎喘嗽的一些表 现。肺炎喘嗽的概念：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病 之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻 煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼 吸困难，面色苍白，口唇青紫等症，肺炎喘嗽是一种外感热病，以痰热炽 盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特点， 基本病机的中心环节是邪热闭肺。 二、中医学的认识。 病因病机 本病的病因，分内因 和外因，外因责之
2、于感受风邪，或由 其他疾病传变而来；内因责之于小儿 形气未充，肺脏娇嫩，抵抗力低而发 病。小儿外感风邪，外邪由皮毛或口 鼻而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃 之令不得顺行，致肺被邪束，闭郁不 宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道 ，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、 痰鸣、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候 ，发为肺炎喘嗽。主要的病因病机和演变规律： 肺炎喘嗽多由外感风寒、风热而来，病 机演变的中心环节是邪热闭肺，通常的 情况下，在适当的治疗下，经过邪去正 虚的阶段，病渐向愈；如病邪太盛，或 正气不支，则常见两种变证：心阳虚衰 或邪陷厥阴。如下图所示 ：心气虚弱、心阳虚衰 危证风寒闭肺 血脉淤滞风热闭肺 痰热闭肺
3、 脾肺阴虚 痊愈湿热郁肺 热、咳、痰、喘、煽 肺脾气虚其它疾病传变 邪热化火引动肝风 邪陷厥阴 危证肺炎喘嗽的诊断要点：典型的肺炎喘嗽以“热、咳、痰、喘、煽”为中医证 候要点，其中以其中以“ “喘喘” ”为首要和必备为首要和必备；“热”是指热证 或有热象，并非一定有体温的升高；“咳”与“痰”在 多种肺系疾患中都常常出现，非肺炎喘嗽所独有； “鼻煽”是在病情较重时出现的症候，所以，中医诊 断肺炎喘嗽是以“喘”为主，再加上其他几个症候， 即可诊断。而肺部听见固定部位的中细湿罗音和X胸片发现点 片状阴影是西医学小儿支气管肺炎的诊断要点，但 其他类型的小儿肺炎又各有其特点。可以看出，中医的诊断是以症候
4、为主，西医的诊断 是以体征和相关实验室检查为主，因此，中医的肺 炎喘嗽与西医的小儿肺炎并不是完全等同的，但两 者结合起来，可以更准确地把握病情，有利于治疗 。中西医病证的关系肺炎喘嗽的典型临床表现有发热、咳 嗽、喘息、痰鸣、鼻煽等，与西医的 支气管肺炎大体相当。中医古籍中很早就有“肺风痰喘”、“肺 热喘急”、“马脾风”等病名的记载，治 疗上有丰富的经验和良好的疗效。西医对小儿肺炎的研究比较深入，在 急症、重症和抗感染方面具有优势。 治疗 原则： 应采取中西医结合综合措 施，积极控制炎症，改善肺的通气功 能，防止并发症。中医辨证施治 按中医辨证施治的观点，小儿支气管肺 炎以发热咳嗽，气急鼻煽，痰
5、涎上壅，甚者 面唇发紫为其主证，大多相当于中医的肺炎 喘嗽，主要病机为外感风邪，内蕴痰热所致，治疗原则以宣肺定喘，清热化痰为主。由于 患儿年龄体质因素有不同，外邪有风寒风热 的区别，病情传变有轻重深浅的差别，临床 上多分为常证和变证予以施治。风邪犯肺， 痰热闭肺为本病的常证，邪陷厥阴，心阳虚 衰则为本病的变证。临证应根据证型的不同 和病情的变化，灵活施治。常证风寒闭肺 症状 恶寒发热，无汗，呛咳不 爽，呼吸急促而喘，痰白而稀，口不 渴，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉 浮紧，指纹青红。 治法 辛温开肺。 方药 三拗汤或华盖散加减。华盖散（和剂局方）麻黄、杏仁、甘草、苏子、陈皮、桑白 皮、赤茯苓。方
6、中麻黄、杏仁散寒宣肺，苏子、陈皮 化痰平喘，寒散则表解，肺开则喘平。苔白腻，痰多者，加半夏、莱菔子、白 芥子化痰止咳；如寒邪外束，内有郁热，证见呛咳痰白 ，发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者 ，则宜用大青龙汤表里双解。 风热闭肺 症状 初起证稍轻，见发热恶风，咳嗽 气急而喘，痰多，痰稠粘或黄，口渴咽 红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重证则见高热烦躁，咳嗽微喘，气 急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿 黄，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫滞。治法 辛凉宣肺，化痰止咳平喘。方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。银翘散、麻杏石甘汤、方中银翘散为辛凉平剂，麻杏石甘汤为 辛凉重剂，两方合用，有很好的辛凉宣 肺泄热的作用。咳嗽
7、剧烈，痰多者，加瓜蒌、枇杷叶、 竹沥、浙贝母、天竹黄清化热痰；热重者，加黄芩、山栀、鱼腥草、黛蛤 散、板蓝根等清肺泄热；湿热郁肺 症状 喘促气急， 咳嗽痰多，胸痞 腹胀，不欲食，或干哕，发热有汗，或 流浊涕，舌质红，苔黄厚腻，脉濡数， 指纹青紫。治法 宣痹除湿，化痰平喘。方药 苇茎加滑石杏仁汤加减。本方为温病条辨治太阴湿温喘促方 。方用苇茎渗湿利水，通调水道；杏仁 宣肺，开气分之痹；桃仁活血，破血分 之滞；冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁、滑石 清利湿热，合而用之，共呈宣痹除湿， 化痰平喘之功。热盛者，加黄芩、鱼腥草、银花、连翘 ；湿盛者，加陈皮、半夏；腹胀不食，加莱菔子、神曲、厚朴；咽喉赤肿，加射干。
8、痰热闭肺 症状 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸 困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀 ，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，苔 黄质红，脉象弦滑。 治法 清热宣肺，涤痰定喘。方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。 五虎汤由麻杏石甘汤加细茶组成。麻杏 石甘汤宣肺清热定喘，细茶有清神化痰 作用，加葶苈子泻肺涤痰降气，其清热 涤痰，泻肺定喘的作用甚强。热甚者加黄芩，连翘。痰盛者加贝母，天竹黄，鲜竹沥（冲） ；喘甚痰涌、便秘而病情较急者可加生大 黄，或用牛黄夺命散，涤痰通下；面唇严重青紫者，加紫丹参，当归，赤 芍，红花活血化瘀。 痰热郁肺（咳嗽） 症状 咳嗽痰多色黄，粘稠难咯 ，面赤唇红，口苦口渴，或发热，大 便干结，小便
9、短赤，舌红苔黄腻，脉 滑数，指纹紫。治法 清肺化痰。方药 清金化痰汤、清气化痰丸、加 味泻白散加减。清金化痰汤（医学统旨）黄芩、栀子、知母、瓜蒌仁、桑白皮、麦门冬 、橘皮、浙贝母、桔梗、茯苓、甘草。方中山栀子、知母、黄芩清泄肺热，瓜蒌、浙 贝母、桑白皮、橘红化痰止咳，茯苓健脾渗湿 ，桔梗、甘草、麦冬润肺止咳。痰多者，加葶苈子、胆南星、竹沥清肺涤痰。痰稠难咯，舌红少苔者，加海浮石、天竺黄、 黛蛤散、北沙参、重用麦冬，以清肺润肺化痰 。咳甚痛引胸胁者，加枳壳、郁金、柴胡理气宽 胸大便秘结，面赤口渴者，加瓜蒌仁、天花粉、 枳实润肠通便，或酌加大黄通腑泄热。 清气化痰丸清气化痰丸（医方考）胆南星 制半
10、夏 陈皮 茯苓 枳实 杏仁 瓜蒌仁 黄芩适用于痰热内结、痰滞气分者，以祛痰 清热，运脾宣肺，行津调气为本方配伍思 路。 加味泻白散加味泻白散（医宗金鉴）桑白皮 地骨皮 生甘草 麦冬 川贝母 桔梗 黄芩 薄荷适用于痰热郁肺，热重痰不多，阴津略 显不足者。 痰湿郁肺（咳嗽） 症状 咳嗽痰多，色白清稀，胸 闷纳呆，神乏困倦，舌质淡红，舌苔 白腻，脉滑。治法 燥湿化痰。方药 六安煎加减六安煎景岳全书二陈汤加杏仁、白芥子。陈皮、半夏、茯苓、杏仁、白芥子 、甘草。新制六安煎（经验方）化红皮、京半夏、茯苓、杏仁、苏 子、甘草。 方用半夏、陈皮燥湿理气化痰，茯苓、甘 草调脾运湿，常加苏子、杏仁、白芥子增 强化
11、痰止咳之力。咳甚加紫苑、冬花化痰止咳。痰多选加制南星、旋覆花、白芥子、牙皂 燥湿祛痰。夹食者加神曲、麦芽、山查消食运脾。胸闷不适，纳呆食少者，加苏梗、枳壳宽 中理气。若痰湿不化，郁久化热，有部分热象可见 时，宜减温燥之品，酌加清热之药。阴虚肺热 症状 病程较长，低热盗汗，干咳 无痰，面色潮红，舌质红乏津，舌苔花 剥或苔少或无苔，脉细数， 治法 养阴清肺，润肺止咳。 方药 沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤（温病条辨）沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘 草、桑叶、方用沙参、麦冬、玉竹、花粉养阴清肺 ，扁豆、甘草益气和胃，桑叶轻宣肺燥 。余邪留恋，低热反复者，选加地骨皮、 青蒿、知母、黄芩、鳖甲滋阴退热。
12、久咳者，加百部、桑白皮、枇杷叶、柯 子敛肺止咳。汗多加龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。肺脾气虚 症状 低热起伏不定，面色白光白 不华，动则汗出，咳嗽无力，纳差便溏 ，神疲乏力，舌质偏淡，舌苔薄白，脉 细无力。 治法 益气健脾。 方药 人参五味子汤加减。人参五味子汤：（幼幼集成）人参、茯苓、白术、炙甘草、五味子、麦冬 。方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾， 培土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁 、炙百部化痰止咳。虚汗多，动则汗出，加黄芪、龙骨、牡蛎固表 止汗，或用桂枝加龙骨牡蛎汤调和营卫，扶正 护阳。痰多者，加半夏、陈皮、胆南星化痰。咳嗽甚者，加紫菀、冬花、百部，增强润肺止 咳之力。变证心阳
13、虚衰 症状 突然面色苍白而青，口唇发 紫，呼吸困难或呼吸浅促，额汗不温、 四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，右胁 下出现癥块，舌质略紫，苔薄白，脉细 弱疾数，指纹青紫，可达命关。 治法 温补心阳，救逆固脱。 方药 参附龙牡救逆汤加减。参附龙牡救逆汤（经验方）方中人参大补元气，附子温阳救逆，龙骨、 牡蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和营护阴，共达 回阳救逆之功。若气阴两竭，宜加用生脉散，以育阴潜阳救 逆。若出现面色苍白而青，唇舌发紫，右胁下癥 块等血瘀较著者，可酌加红花、丹参、当归 等活血化瘀之品，以助血行畅利。本证亦可用独参汤或参附汤少量频服以救急 。还可用参附针、生脉针等静脉滴注。邪陷厥阴 症状 壮热烦躁
14、，神昏谵语，四肢 抽搐，口噤项强，双目上视，舌质红绛 ，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。 治法 平肝熄风，清心开窍。 方药 羚羊钩藤汤合牛黄清心丸加 减。 羚羊钩藤汤（重订通俗伤寒论）方用羚羊角、钩藤平肝熄风，茯神安神 定志，白芍、生地、甘草滋阴而缓急解 痉，黄连、黄芩、山栀清热泄火解毒， 郁金解郁开窍。若痰多昏迷者，加菖蒲、天竹黄、胆南 星、竹沥等豁痰开窍；高热神昏，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸 、至宝丹等成药。 肺炎 ( pneumonia ) 系由不同病原体或 其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳 嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗 音为共同临床表现。肺炎是儿科常见病，婴幼儿发病尤其高 ，也是我国5岁以下小儿死亡的第一位 原因，故加强对本病的防治十分重要。肺炎的分类一、病因分类（一）感染性肺炎 1病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次 为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1 、2、3型，其他还有麻疹病毒，肠病毒，巨细胞病毒等。 2细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌 、革兰氏阴性杆菌(流感杆
