临床症状和诊断及鉴别诊断

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1、疟疾症状、诊断治疗 及监测夷陵区疾病预防控制中心内 容1、疟疾症状2、诊断治疗3、监测感染疟疾的途径按蚊叮刺；输血一些低原虫血症者虽常规血片检查阴 性，但输血后仍可使受血者感染发病。此 种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短 ，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感 染有所不同胎盘带虫或患疟孕妇的疟原虫可通过有损 伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水 、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起 早产，流产，死产或新生儿疟疾一、临床症状潜伏期 疟疾的潜伏期一般为9 30天。潜伏期患者一般不表现症状。前驱期1 3天，患者自觉畏寒，发热伴疲劳 、头痛、头昏、畏寒、低热、四肢酸痛、 全身不适等。发作期典型的疟疾发

2、作包括周期性的寒颤、发 热和出汗退热三个连续的阶段，整个发作历时 610小时，发作多见于午后和傍晚。 。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫 需达到一定数量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株、患者的免疫 力的差异而不同。一般而言，间日疟原虫（Pv）为10500 个原虫/l血，恶性疟原虫（Pf）为5001 300个原虫/l血。 寒颤期常延续数分种至2小时不等。患者始感 四肢和背部发冷，轻者畏寒，重者寒颤。 面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛 、肌肉和关节酸痛，恶心、呕吐常见，体 温开始迅速上升。 发热期 发冷、寒颤消失，口唇等发绀亦随之 消退，脸色潮红，周身燥热，结膜充血， 口渴，头痛加剧，常

3、伴恶心、呕吐，呼吸 急促，脉宏大，体温常可达40以上。患 儿，特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄， 惊厥等症。此期一般持续24小时。 出汗期 患者大汗淋漓。始为面颊部和双手微 汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速 下降，甚至有降至35者。发热时的各种 症状随之消失，患者顿感通体舒适，惟乏 力疲劳，常安然入睡。此期一般持续14小 时。 反复发作患者症状较轻，发作二、三次后症状趋重 ，但在多次、反复发作后症状又渐次减轻 ，甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛 、四肢酸痛等症状。 间歇期前一次发作结束至后一次发作开始之 间的时期为间歇期，其长短主要取决于所 感染的疟原虫种完成一次裂体增殖周期所 需时间。

4、此外，双重或多重感染、患者的免疫 力等亦可影响间歇期的长短。在间歇期中 ，患者自感良好，体温常在正常范围内， 偶见低热者。 复燃患者在经一定的治疗或机体免疫作用下 ，发作停止，体内仍存少量红细胞内期疟 原虫，在无新感染且条件适宜时，残存的 疟原虫再次大量增殖，一旦原虫数量超过 发热阈值，又可出现疟疾发作，称为复燃 。 感染人体的四种疟原虫均可出现复燃。 复发患者在适当治疗后，停止发作，症状消失， 外周血中亦已检不出原虫，在并无新感染的 情况下，经过一段潜隐期（latency）后，再 次出现疟疾发作，称为复发。复发见于间日疟或卵形疟患者，恶性疟或 三日症患者并无复发。目前，多数学者认为复发是由于

5、存在迟发 型子孢子之故。潜隐期的长短取于所感染的疟原虫虫株。 由于Pv存在三型不同生物学特性的地理株， 因而其复发的表现型可有较大区别。一般而 言，在初发后810周出现复发者称为近期复 发，3040周出现复发者称为远期复发。间间日疟疟恶恶性疟疟三日疟疟蛋型疟疟潜伏期 (天)I型 1230 II型 1230 III型 69个月727 平均11天1840 平均28天1116发作周期48h244872h48h主要症状冷、热（间歇热）、汗冷、热（驰 张热）、汗冷、热（间 歇热） 、 汗冷、热（间 歇热） 、汗复发I型 有潜隐期甚短的频繁复发 II型 近期复发（3个月内）者 约占8%，远期复发（810个

6、月 ）约占90%以上 III型 有潜隐期短和长的复发无复发无复发有复发预后极少发生脑型疟，一般预后好易发生脑 型疟，不 及时治疗 而死亡预后好预后颇佳四种疟疾临床特点比较二、诊断在全球因病死亡的患者中，约有5%是 由疟疾所造成的；在罹患各种疾病的儿童中，约有5%是 疟疾患者；在赴疟区旅游回国的因疟疾死亡者中 ，约有2/3是因延误治疗或仅因未明确诊断 而造成的。因而，在疟疾的控制策略中，早期诊断 是其中降低发病率，死亡率的关键之一。 诊断依据、原则、标准和方法1. 诊断依据 1.1 流行病学史 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区 住宿、夜间停留或近二周内有输血史。 1.2 临床表现 1.2.1 典型的

7、临床表现呈周期性发作，每天或隔天 或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗 等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。重症病 例出现昏迷等症状。 1.2.2 具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发 作周期不规律。 1.3 假定性治疗 用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。1.4 实验室检查1.4.1 显微镜检查血涂片查见疟原虫。其 虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟 原虫和卵形疟原虫等4种。1.4.2 疟原虫抗原检测阳性。2. 诊断原则 根据流行病学史、临床表现以及实验室 检查结果，予以诊断。3. 诊断标准 3.1 带虫者 无临床症状，同时符合1.4.1。 3.2 疑似病例 应同时符合1.1

8、和1.2.2。 3.3 临床诊断病例 具备下列之一者： 3.3.1 应同时符合1.1和1.2.1； 3.3.2 应同时符合1.1、1.2.2和1.3。 3.4 确诊病例 具备下列之一者： 3.4.1 应同时符合1.1、1.2.1和1.4.1； 3.4.2 应同时符合1.1、1.2.1和1.4.2； 3.4.3 应同时符合1.1、1.2.2和1.4.1； 3.4.4 应同时符合1.1、1.2.2和1.4.2。 诊断方法病原学检查 镜检疟原虫是我国疟疾病例确诊的金标。免疫学检测检测抗体：主要用于评估疟疾的传播强度 和地方性流行水平等流行病学调查和监测。检测抗原：是确诊疟疾的方法之一。分子生物学检测

9、应用PCR方法检测疟原虫DNA。 鉴别诊断临床表现不典型患者约有1/3以上，需与以 发热为主要症状的其他疾病相鉴别，以免贻误 治疗，或忽视了可能与疟疾并存的其他疾病。 n日本血吸虫病早期日本血吸虫病患者常见发热，呈弛张热 或间歇热，少数呈稽留热。发热前有畏寒，甚 至寒颤，体温下降时大量出汗，有肝、脾大， 易与疟疾混淆。鉴别要点如下：（1） 发病前数周在流行区有疫水接触史。 接触疫水后短期内出现皮肤瘙痒，红色丘疹等 症状和体征，常在数天内自行消失；（2）肝大多见，时可见脾大； （3）血常规可见白细胞总数增加，常超过 1.01010/L血，嗜酸性粒细胞总数增加； （4）粪检可查见日本血吸虫虫卵，多

10、次粪检可 提高阳性检出率； （5）血清环卵沉淀试验阳性，免疫吸附试验检 测日本血吸虫循环抗原阳性。n 急性上呼吸道感染由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括 感冒、咽炎等综合征。在疟疾流行区，门 诊急性上呼吸道感染的患儿有可能误诊为 疟疾。下列要点有助于鉴别：（1）常在各类季节发病，时可呈明显的 突发性和群体性；（2）发热伴咳嗽、有痰或无痰、鼻塞和 流涕等上呼吸道感染症状；（3）多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。n 假性急腹症在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔神经 丛受累所致腹痛并不少见。此类患者以腹痛为主 诉而就诊，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹 症混淆。鉴别要点为：血涂片镜检疟原虫阳性，白细胞正

11、常或偏低；腹痛呈弥漫性且与疟疾发作相关，在以抗疟药 进行假定性治疗后腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出疟原虫但抗疟药治 疗后腹痛仍不见减轻者，宜进一步进行外科学检 查。伤寒 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢， 与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反 应阳性，且抗体滴度渐次增高，而血涂片 镜检疟原虫阴性。 回归热 常骤然发病，发热与无热期交替出现。 发热时常伴寒颤、出汗、关节酸痛和肝脾 大等临床表现，易与疟疾混淆。惟本病的高热呈持续性，较少波动， 可持续约1周，继而进入间歇期，高热骤降 ，大量出汗，患者可呈虚脱状，约1周后又 回复高热状态。血涂片或暗视野检查可检出螺旋体

12、， 但疟原虫呈阴性。败血症 因高热伴寒颤，大汗和头痛，部分患 者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易与脑型 疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波 动数次，临床体检往往可查见炎症的原发 灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌 多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细 胞显著增高.但血涂片镜检疟原虫始终阴性 。钩端螺旋体病 一般发病较急，寒颤后高热，呈持续 性或弛张热，伴乏力、出汗、剧烈头痛等 症状。诊断主要依据为疫水接触史，尤其在 多雨的夏、秋季；眼结膜充血、腓肠肌痛 和淋巴结肿痛。血、脑脊液，尿和眼前房液培养可检 出病原体，青霉素类抗生素有良好效果。血涂片镜检疟原虫阴性。急性粟粒型结核 常呈

13、高热，可出现贫血，白细胞下降 ，肝、脾大、剧烈头痛或嗜睡、神志不清 等全身衰竭症状。X-线检查可见两肺均匀布满小米粒状 阴影，抗结核治疗有效。多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。阿米巴性肝脓肿 为阿米巴病最常见的并发症。主要症状为发热和肝区痛。早期常仅有发热 ，且热型欠规则，继而始有肝区痛伴多汗，食欲 下降，体重减轻等中毒症状。肝区痛、压痛、肝大、右侧横膈升高、活动 度减弱等为本病的主要临床表现。实验室检查白细胞总数显著增高，以嗜中性 粒细胞增高尤为明显，B-型超声检查可见肝区液 平面或占位性病变，在肝穿刺物中可查见溶组织 内阿米巴滋养体。多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。病毒性肝炎 发病初期临床表现为

14、发热、恶心、厌 食、肝区疼痛及压痛，可有黄疸或仅有发 热、全身不适、头痛等不典型症状而与疟 疾相混淆。主要靠血涂片镜检疟原虫或检查肝功 能试验加以区别。登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒， 但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴剧烈头 痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰 、髋、膝等处为著，行动受阻，故名“碎 骨症”。由于其发病季节和流行地区与疟疾者 交叉，应注意与疟疾相鉴别。艾滋病（AIDS） 以进行性CD4+T淋巴细胞的消耗、日趋加重且 不可逆的免疫功能缺损为特征。在感染的初期，可见头痛、发热、出汗、全 身关节酸痛及一过性皮疹等症状和体征。由于 AIDS病流行区常与疟区交叉，因而时可与疟疾混

15、淆。对血检疟原虫阴性，在病史中发现存在HIV感 染可能的患者宜进一步密切注意跟踪病情发展， 以ELISA等方法检测抗HIV抗体或用聚合酶链反应 （polymerase chain reaction, PCR）法检测HIV 的前病毒序列，或用逆转录（RT）-PCR法检测HIV 的核糖核酸（RNA），以明确诊断。丝虫病 在我国南方多个省区流行，常与疟区 交叉。早期有发热、乏力、肌肉酸痛及过 敏反应等症状，即“丝虫热”。惟少见高热、贫血及肝脾肿大。体征 有特征性离心性淋巴管炎，夜间采血查血 片可检出微丝蚴。黑热病 起病缓慢，早期症状主要表现为发热、 畏寒及脾大。热型呈多样性，如弛张热、稽留热及间 歇

16、热等，伴白细胞下降、淋巴结肿大，常 可通过骨髓穿刺检出利杜体而确诊。巴贝西虫病 巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞， 其临床表现极为相似，但人体感染巴贝西 虫少见。罹患本病时，原虫血症颇高，可达 49%85%；同一红细胞可同时寄生48个发 育不同步的虫体，但虫体胞质中无色素沉 积，且亦无配子体。疟疾治疗凡能杀灭或抑制寄生于人体的疟 原虫, 达到预防发病或使症状改善和消失 的药物, 均称为抗疟药。在疟疾的防治工 作中, 抗疟药可以起到预防发病、保护人 群、治疗病人、抑制或杀灭病原体以及减 少或阻断传播的作用，也是控制流行、降 低发病率的重要武器。红内期裂殖体杀灭剂红内期裂殖体杀灭剂在临床上可控制症状， 用以治疗现症病人, 称治疗药。如氯喹 (chloroquine)、奎宁(quinine)、甲氟喹 (mefloquine)、哌喹(piper