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1、消化科常见疾病诊治原则2011年2月Page 2消化科常见疾病： 胃食管反流病 消化性溃疡 急性胰腺炎 肝硬化-腹水-食管胃底静脉曲张破裂-肝性脑病 缺血性肠病 伪膜性肠炎Page 3胃食管反流病（GERD）诊断： 根据GERD症状群拟诊：反酸、烧心典型症状及食管外症状（如咳嗽等） 内镜：拟诊、报警症状、年龄40或要求者 诊断性治疗：拟诊、内镜阴性或不能耐受PPI标准剂量 bid，1-2w 胃食管反流证据：24小时测酸：酸反流，但37-60%NERD常阴性，可能有其他机制多通道腔内阻抗测定、胆汁反流监测等：碱反流或其他反流食管测压：食管裂孔疝等其他发病原因中国胃食管反流病共识意见2006年10
2、月Page 4GERD分级内镜下洛杉矶分级：A级: 食管黏膜只有纵向破损,长度小于5 mm；B级: 食管黏膜只有纵向破损,但长度大于5mm；C级:食管黏膜破损有融合,但小于全周的75%；- 中度D级:食管黏膜破损融合累及全周 - 重度轻度Page 5 改变生活方式 药物选择H2RA仅适用于轻、中度患者初始治疗或短期缓解症状，耐药率高；RE首选PPI，4周及8周内镜下治愈率达80%和90%；PPI治疗NERD 4周，症状改善率46-57%，但仍高于其他药物；胃肠动力药可作为单一或辅助用药。l根除HP： HP（+）者长期服用PPI致胃体萎缩，胃癌风险 药物用法l降阶梯治疗：标准剂量PPI Bid
3、（EE 8周/ NERD4周）- 标准剂量PPI QD - 半量PPI （QOD）- 标准剂量H2RAl维持治疗：原剂量或减量、间歇、按需治疗中国胃食管反流病共识意见2006年10月 亚太地区胃食管反流病处理共识 NERD acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 537545.Page 6注意1：促动力药 GERD为一种动力障碍性疾病：食管廓清及抗反流屏障功能障碍LES功能障碍：下食管括约肌一过性松弛-胃排空延迟证明单药对轻度GERD有效的药物： 莫沙必利：高选择性5-HT4受体激动剂，全胃肠动力药物
4、，提高LES张力 ，疗效类似H2RA2. 伊托必利：具有抗乙酰胆碱酯酶作用的多巴胺D2拮抗剂关于吗丁啉：外周性多巴胺受体拮抗剂，可增强LES压力，促食管运动，协调胃窦及 十二指肠作用时要求一定酸度，口服利用度低常与PPI联合，单药治疗报道少朱琦等。促动力药物在胃食管反流病治疗中的研究进展。世界华人消化杂志2008；16(7)：737-74,5Page 7注意2：PPI抑酸目标疾病胃pH溃疡愈合3GERD4HP 5上消化道出血6Page 8根除HP初始（RE 8w、NERD=4w）+维持（原 量、减量、间歇、按需）长期维持轻度RE （单药）中度RE重度RENERDBEPPIPPI加大剂量PPI宜
5、选PPI伴RE或反流 症状者， 大剂量PPI， 长期维持H2RAH2RA联合促 动力药PPI联合促动 力药促动力药Page 9 手术l内科正规治疗无效或有并发症，如有癌变的BE患者。l抗反流手术现主要为腹腔镜手术。l其在缓解症状和愈合食管炎方面的疗效与药物治疗相当。l11%60%术后仍需规则用药。l不能降低BE发生癌症的风险 内镜治疗：尚缺乏有效及安全性证据。治疗中国胃食管反流病共识意见2006年10月 .Page 10 胃食管反流病治疗共识意见（2007西安）总结Page 11消化性溃疡（Peptic Ulcer）诊断： 症状、内镜：胃、十二指肠 HP检测：须停用PPI、抗生素、铋剂2周，减
6、少假阴性 有无并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变 病因及分类：HP相关性溃疡NSAIDs相关性溃疡非HP非NSAIDs相关性溃疡 除外继发性溃疡Page 12多种HP检测方法-HP现症感染的诊断细菌培养、病理切片、RUT三项中任一项阳性； UBT阳性； HpSA（单克隆法）阳性 抗体检测提示既往感染第三次幽门螺杆菌感染全国共识报告2007年庐山PPI停药2周Page 13治疗： 根除HP 抑酸，保护胃黏膜 停用NSAIDs 并发症治疗 胃溃疡：8周，可延长至12周评估疗效。 十二指肠溃疡：4-6周，可延长至12周评估疗效。 HP根除：停药（包括PPI、铋剂）4周后，HP阴性。消化性溃疡（Pepti
7、c Ulcer）Maastricht III共识报告Page 14根除HP预后根除HP后发生率未根除HP发生率溃疡复发十二指肠溃疡：6%十二指肠溃疡：67%胃溃疡：4%胃溃疡：59%溃疡出血根除HP后发生率下降17%Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1939-1947 Relationship b
8、etween Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: A review. Gastroenterology 1996 Apr;110(4):1244 -52 Page 15根除HP一线治疗如果人群中克拉霉素耐药率1月Page 26问题：氯吡格雷是否比阿司匹林安全？能否代替阿司匹林？Page 27氯吡格雷与消化道出血氯吡格雷代替阿司匹林不能降低消化道出血风险，但PPI联合氯吡格雷有增加心血管事件风险的可能；对于二级预防，所有无禁忌证者均需使用阿司匹林，若患者存在阿司匹林过
9、敏，应用氯吡格雷替代。ACCF AHA ACG联合专家共识 2008年10月Page 28肝脏主要代谢酶：细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19)ADP receptor (P2RY12)细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与 PPI的共同代谢途径，PPI 可竞争性抑制CYP2C19 活性降低活性氯吡格雷血药 浓度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升氯吡格雷的代谢OmeprazoleclopidogrelPage 29 奥美拉唑（85.5%）、埃索美拉唑（73%）、兰索拉唑（ 50%）、泮托拉唑（90%）、雷贝拉唑（10%）均通过细胞 色素P4502C19代谢 雷贝拉
10、唑：在奥美拉唑与氯吡格雷明确有相互影响的个体， 应用雷贝拉唑可能不影响氯吡格雷作用。 对于接受氯吡格雷治疗且同时需要PPI治疗时, 应尽可能选择 相互作用影响小的药物,如雷贝拉唑。Page 30急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年严重度评估Page 31Ranson评分对胆源性AP仍缺乏准确性Ranson评分标准 评分标准19741979入院时：（所有病因）（胆源性）年龄（岁）5570白细胞数（109/L）1618血糖（mmol/L）1112乳酸脱氢酶（IU/L）350400天门冬氨酸盐转氨酶（U/L）250250入院后最初48小时： 红细胞压积降低10%10%血尿素升高（mmo
11、l/L）1.00.4血钙（mmol/L）45隔离液体6L4LPage 32Glasgow标准提高胆源性SAP病情评估的准确度48小时内：（1）年龄大于55岁；（2）WBC15109/L；（3）血糖10.08mmol/L；（4）LDH600IU/L；（5）BUN16.065mmol/L；（6）血清白蛋白28kg/cm272小时CRP150mg/L：胰腺组织坏死可能血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或 脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 35治疗禁食:当腹痛症状完全缓解,腹部压痛体征
12、消失，肠鸣音恢复正 常，可开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以 血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。胃肠减压：严重腹胀、麻痹性肠梗阻补液及镇痛疼痛剧烈时，在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂。血管活性物质：推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺 素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 36抑制胰腺分泌：重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25 g 50 g/h维 持治疗。思他宁：首次剂量250 g，继以250 g /h维持。停药指证为：临床症状改善、腹痛消失
13、，和/或血清淀粉 酶活性降至正常。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI) 。抑制胰酶活性：蛋白酶抑制剂，早期、足量应用，可选用加 贝酯等制剂。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 37抗生素应用：对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎：常规 使用抗生素。抗生素应用遵循：抗菌谱为G-菌和厌氧菌为主、脂溶性 强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗程为7 14 d， 特殊情况下可延长应用。胰外器官继发细菌感染，根据药敏选用抗生素。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到 真菌感染的可能。中国急性胰腺炎
14、诊治指南(草案)2007年Page 38营养支持：-轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营 养-重症急性胰腺炎：先肠外营养，一般7 10 d。病情趋向缓解后考虑肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带 以下。内镜治疗：对于怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎，如果符合重症指标 ，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型 胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引 流或EST。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 39手术治疗 坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术介入 。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治
15、疗的基础上 ，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗、或 腹腔灌洗的指征。中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007年Page 40得每通：胰酶肠溶胶囊在AP中的应用【适应症/功效】：胰腺外分泌不足如慢性胰腺炎、胰腺切除术或胃切除术 后、肿瘤引起的胰腺管或胆总管阻塞。亦可用于胰腺疼痛及 老年性胰外分泌不足，以及由于胰酶缺乏所引起的消化不良 。 急性胰腺炎恢复期、已进食病人，有消化不良表现【用法与用量】：起始剂量为1-2粒/次，然后根据症状调整剂 量。有效剂量一般为5-15粒/日。（150mg/粒） 【注意事项/禁忌症】：1.急性胰腺炎早期患者，过敏者禁用 。2.本品在中性或弱碱性时效力较好。3.不宜嚼碎服用，以免 到胃中被胃酸破坏或药粉残留口腔而引起口腔溃疡。 【不良反应/副作用】：偶见腹泻、便秘、胃不适感、恶心及 皮疹。Page 41肝硬化诊断： 确诊肝硬化：既往史或个人史，症状，体征，辅助检查，病理为金标准 鉴别诊断 病情分级：Child-Pugb改良分级 寻找病因Page 42肝硬化治疗：一般治疗，包括营养、支持、对症等：营养评估，“减量使用”，减少肝脏负担代偿期：非蛋白质热量25-35kcal/kg/d，蛋白质1-1.2g/kg/d失代偿期、营养不良：非蛋白质热量35-40kcal/kg/d蛋白质1.2
