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1、成人AML的诊断治疗AML： 高度异质性：发病机制、临床表现、细胞 系列归属与分化阶段、治疗反应 老年性疾病：中位发病年龄64岁 现化治疗仍以联合化疗为主，强调根据不 同预后分层来合理选择治疗策略 仅从形态学角度介定疾病，可重复性差（6070%） 将骨髓原始细胞30%（NEC）定义为诊断门坎太过武断，实际工作中不易掌握 原粒I型和II型区分 仅少数形态诊断与临床特征相关，如M3、M7、M4和M5等 仅少数形态诊断与细胞遗传学改变和预后相关，如t(8;21)/M2，t(15;17)/M3， inv(16)或t(16;16)/M4Eo等 1）FAB诊断分型标准的缺陷：高度异质性的特点需要综合病因、
2、发病机制、临床表现、细胞系 列归属与分化阶段、细胞遗传学及治疗与预后特点来定义疾病 2）WHO诊断分型 采用淋巴瘤REAL的分型原则，综合各种已认知的疾病要素来介定疾病 开放性 以骨髓或外周血中原始细胞20%作为AML的诊断标准； 对有t(8;21)、inv(16)或 t(16;16)等特殊染色体易位的AML，即使原始细胞比例达不到20%，也可诊断 AML原始细胞是指原始粒细胞、M3的异常早幼粒细胞、M4和M5的原始和幼稚单 核细胞以及M7的原始巨核细胞，而不包括原始红细胞1、AML诊断分型的更新3）WHO提出的AML诊断、分型AML伴重现性遗传学异常AML伴多系增生异常治疗相关的AML和MD
3、SAML不另分类型系列模糊的AL1、t(8;21)(q22;q22);(AML1-ETO)/AML 2、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22);(CBF-MYH11)/AML 3、t(15;17)(q22;q21);(PML-RAR)/AML及其变异型 4、11q23(MLL)异常的AML 1、继发于MDS或MDS/MPD 2、无前趋MDS史 1、烷化剂相关 2、拓扑异构酶II抑制剂相关 3、其它相关 1、AML微分化型 2、AML不成熟型 3、AML成熟型 4、急性粒-单核细胞白血病 5、急性原始单核细胞白血病和急性单核细胞白血病 6、 急性红白血病 7、 急性原
4、始巨核细胞白血病 8、 急性嗜碱粒细胞白血病 9、 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 10、髓细胞肉瘤 1、未分化AL 2、双系列型AL 3、双表型AL 2、WHO诊断分型应重视病史收集 症状、体征 正常造血抑制白血病细胞浸润 胸骨、牙龈、髓外包块、脾肝、肺、CNS白血病细胞释放 Sweet综合症、凝血异常、肿瘤溶解 前趋血液病史 10%50% MDS70%85%CML急性变，75%为AML或双表型AL；其它MPN继发SAA经ATG治疗8年26%继发AML/MDS；CAA经CSA、G-CSF治 疗后22%继发AML/MDS PNH继发的AML 放、化疗史 烷化剂相关 潜伏期48年常先有MDS（多为R
5、CMD或RAEB）-7/7q-、-5/5q-等 疗效差 Topo II抑制剂相关 潜伏期13年；M4、M5，少数M3或M4Eo常无MDS前趋病史，主要11q23/MLL基因易 位，也可为AML1基因易位或inv(16)、t(15;17)等 预后相对较好。 遗传病史 Downs综合症 AML1基因异常和GATA-1基因缺失突变 Blooms综合症、Fanconi贫血 DNA损伤修复缺陷 多发性神经纤维瘤 17q11.2上的NF1抑癌基因突变失活 Li-Fraumeni综合症 P53突变失活 Wiskott-Aldrich综合症 WASP基因突变 Kostmann氏婴儿遗传性粒细胞缺乏症 G-CS
6、F受体基因突变 Blackfan-Diamond综合症等 1）形态诊断时的注意点：2）细胞免疫表型3、细胞形态、表型和遗传学检查仍是WHO AML诊断分型的基础 结合临床特点：M3全血少、出血重，M7干抽，M4、M5髓外浸润明显，M2b、 M4EO粒细胞肉瘤 不忽视骨髓涂片大体特点： AML与ALL 不偏废外周血涂片： M3/M3v，M4/M5 观察Auer小体 观察细胞移行阶段 细胞化学染色提高细胞形态学诊断分型的准确性：原始细胞POX/MPO阳性率3% SBB CE：中性粒细胞标志酶AE/NSE： 中性酯酶(NAE) 酸性酯酶(ANAE)NaF 丁酸酯酶(NBE)：单核细胞 标志酶 早期造
7、血细胞抗原 CD34 HLA-DR TdT 髓系抗原 CD117 cMPO CD33 CD15 CD13 CD14 CD11b CD64 血型糖蛋白A 巨核系抗原 CD41 CD42b CD61 淋巴系抗原 CD10 CD19 CD20 CD2 CD3 CD4 CD5 CD8 急性白血病原始细胞抗原表达特点表达强度变异早期与晚期阶段抗原共同表达跨系表达异位表达抗原漂移（不稳定表达）AML FAB各亚型的白血病细胞抗原表达抗原M0M1M2M3M4M5M6M7ALLCD34+HLA-DR+TdT+CD117+CD33+/CD13+/CD15+CD14+CD11b+血型糖 蛋白A+CD41,CD61
8、+CD2+CD7+CD19+原始细胞抗原阳性率：/低于25%， +/2550%, +/5075%, +/大于75%某些特殊类型的AML诊断必需依赖 免疫表型： M0在形态上不能辨认，POX和SBB 染色阴性，但免疫表型上至少表达一个 髓系特异抗原cMPO、CD13/CyCD13和 CD33/CyCD33等)；也可用细胞免疫组 化或免疫电镜的方式检测原始细胞 cMPO蛋白、或RT-PCR检测MPO mRNA 的表达加以确认 M7诊断需有CD41、CD42b、CD61抗 原表达或通过电镜证实PPO阳性 AUL的POX和NBE染色阴性，不表达 髓系和淋系抗原，形态、细胞化学染色 和免疫表型无法确定细
9、胞的系列归属， 治疗与AML相同 急性双系列型(Bilineal AL)和急性双表 型白血病(Biphenotypical AL)的诊断需 符合EGIL积分系统标准 1998年修订的EGIL积分系统分值髓系抗原B系抗原T系抗原2MPOCyCD79a CyIgM CyCD22CD3 (Cy/m) Anti-TCR / Anti-TCR /1CD117 CD13 CD33 CD65CD19 CD20 CD10CD2 CD5 CD8 CD100.5CD14 CD15 CD64TdT CD24TdT CD7 CD1a只有当其它系列抗原表达累积分值2.5分时才能确定诊断 3） 细胞遗传特征AML中不同染
10、色体易位的构成比无易位; 21%其他易位；35%t(8;21)(AML1-ETO); 512%3q21/EVI1基因重排; 3%t(3;5)(NPM-MLF1); 1%t(6;9)(DEK-CAN); 2%11q23/MLL基因异常; 56%17q21/RAR基因重排; 58%inv(16)/t(16;16):(CBF-MYH11); 1012%细胞遗传学异常既是AML的致病基础.50% AML有克隆性染色体异常；染色体易位和基因突变类型多达200多种易位基因：转录因子基因、造血发育必需基因、造血分化基因、同源功能基因及凋 亡相关基因等，以转录因子基因易位最为多见易位形成融合基因，编码功能异常
11、的融合蛋白，使造血干/祖细胞恶性转化，获得增 殖、生存优势，出现分化和凋亡障碍细胞染色体核型：G/R显带 通常分析20-25个分裂中期细胞，需至少两个分裂中期细 胞具有相同的染色体增加或结构异常、或至少3个细胞有一致的染色体缺失方能定义为异 常克隆； t(8;21)和inv(16)或t(16;16)等特殊易位，只要在一个分裂中期细胞发现就能确定 为异常克隆 通常将染色体核型分析、FISH和PCR结合确定白血病细胞遗传特征 4）细胞形态、免疫表型和细胞遗传学特征并不总是一一对应形态诊断具有相对独立性Eg: t(15;17)AML可有其它形态特点：胞浆高嗜硷性APL，急性嗜酸粒细胞白血病 伴嗜硷颗
12、粒增多的APL形态为APL并非总是t(15;17)AML: t(11;17)/PLZF-RARA 髓系-NK急性白血病t(8;21)可见于M4、M1或M0 inv(16)或t(16;16) 可见于M1、M2或M5 11q23/MLL基因异常也见于M0、M1、M2、M6或M7辅助检查 诊断分型相关形态学 外周血、骨髓涂片，全套细胞化学染色，骨髓活检细胞免疫表型 流式细胞术 骨髓细胞免疫化学染色 免疫电镜细胞遗传学 染色体核型 FISH PCR 器官、系统的结构、功能相关全套血像 血型生化检查 电解质，CO2CP，肝肾功能 心肌酶谱 空腹血糖 免疫球蛋白凝血功能特殊检查 胸部X线，EKG，腹部B超
13、，心脏彩超，肺功能，CT或MRI（必要时）病原微生物 鼻、咽、肛周拭纸培养+药敏 可疑分泌物及血培养+药敏 痰涂片格 蓝氏染色及找真菌菌丝、狍子 甲、乙、丙型肝炎病毒 HIV 梅毒 螺旋体 CMV 单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒等白血病细胞耐药 MDR1、P170 药敏试验 腰椎穿刺 初诊时有CNSL表现的，经CT、MRI等检查排除颅内出血、感染后，在纠正凝血异常和血小板输注支持下可行诊断性腰穿；不建议初诊时对无CNSL表现的患者进行诊断性腰穿初诊时高白细胞症或M4、M5型患者CR后可行腰穿筛查CNSL HLA-A、B、DR typing4、AML诊断还应包括预后分层诊断AML的治疗反应诱导治疗相关死亡（treatment-related death, TRD） 10%20%诱导失败（难治） 10%20%CR 60%80%CR后非白血病死亡 IDAC SDAC；但对预后不良患者的作用有 限 IA、FA和TA为基础的方案治疗初治AML和MDS（RAEB-t及RAEB）的回顾性疗效比较 M.D. Anderson Cancer Center。 Blood. 2001;98:3575-3583CR% 中位EFS(m) 中位OS(m) IA 77 63 77 FA 55 40 30 TA 59
