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1、1脓毒症指南解读及治 疗进展2017 整骨急创 1n脓毒症(sepsis)是由感染 引起的全身炎症反应综合 征，可发展为严重脓毒症 (severe sepsis)和脓毒性 休克(septic shock)。2脓毒症定义的演变n1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等引 起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了 SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时 则定义为严重感染（Severe Sepsis）。n而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重 感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不
2、能 纠正的组织低灌注和低血压。3SIRS诊断n体温38or36n 心率90次/分n 呼吸20次/分或PCO24.25Kpan 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10% 具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock2017/6/35A.1991年Sepsis 1.0非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 10%重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障 碍脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:
3、 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。n随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认 识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断 标准的缺陷越来越明显。n首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由 感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。n其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应 的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染 伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合 SIRS诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准 缺乏敏感性。 6n 再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生
4、理特征。n另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外 ，还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。n因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。72001版脓毒症标准n2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医 师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会（ SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断标 准进行修订。n会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断 标准，即Sepsis 2.0。n然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证 据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Seps
5、is 1.0标准。82017/6/39A.2001年Sepsis 2.0明确或怀疑的感染，加上以下部分指标 一般指标标 发热发热 (38.3) 低体温(体内核心温度90次/分或超过过年龄龄校正后正常值值的2个标标准差以上 呼吸急促 意识识改变变 严严重水肿肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg) 高血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病) 炎症指标标 白细细胞增多白细细胞计计数(WBC)12109/L 白细细胞减少(WBC10 C-反应应蛋白超过过正常值值2倍标标准差以上 血浆浆降钙钙素原超过过正常值值2倍标标准差以上 血流动动力学指标标 低血压压收缩压缩压 (SBP)
6、44.2mol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常国际标际标 准化比值值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间时间 (APTT)60 s 肠肠梗阻(肠鸣肠鸣 音消失) 血小板减少血小板计计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL) 组织组织 灌注指标标 高乳酸血症(血乳酸1 mmol/L) 毛细细血管充盈受损损或皮肤花斑未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用脓毒症第3版2016n2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医 学、感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名 专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医 学证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标 准（Sepsis 3.0
7、）。n论文发表在2016年2月的美国医学会杂志 (JAMA)n新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调 ，产生危及生命的器官功能损害。该定义强调 了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致 命性风险、需要紧急识别和干预。 10n专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感 染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD 是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。n因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体 对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。n由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现 OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。n专家组认为，相对治疗感染患者
8、，治疗具有OD等死 亡风险的感染患者才是重点。n无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为 Sepsis。11SOFA是定义OD更加准确的标准n全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA）n专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而 筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个 指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分（GCS ）、收缩压（SBP）。n这3个指标被专家组命名为Quick SOFA qSOFA，SOFA即序 贯性器官功能衰竭评分（表），将qSOFA、SIRS、SOFA进 行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预 后，
9、结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非 常容易获取的数据。12n在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普 遍被大家接受，也是反映患者严重程度 上相对精确的量表。n专家组建议当SOFA评分2时，可以认 为患者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感 染+SOFA2。132017/6/314感染器官功 能障碍脓毒症SOFA 2分B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）2017/6/315SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%B.序贯性器官功能衰竭评估（ SOFA）16脓毒性休克定义演变n既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应
10、的， Septic Shock的定义也要做出修改。 n脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液 体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但 在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标 均缺乏统一的诊断操作标准。n专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭， 更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说 是重要的，但对临床工作的意义不大。17n因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起 Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个 指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量。n但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多 少补液量是足够的，所以重点强
11、调另外2个指标。n再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳 酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳 酸水平2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生 Sepsis的患者的死亡率仅8%12%。nSeptic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无 法纠正的低血压以及血乳酸水平2 mmol/L。18n脓毒症定义：机体对感染的异常反 应引起的危及生命的器官功能障 碍。器官功能障碍：序贯器官功能 评分（SOFA）=2分。n脓毒性休克：循环功能衰竭，经过 充份的液体复苏后，需给予血管活 性药才能维持平均动脉压（MAP） =65mmHg以及血乳酸（La
12、c） 2mmol/L19n对于ICU以外的地方，如院外，急诊科， 普通病房，当出现可疑感染而且很可能 出现预后不良时，可通过快速序贯器官 功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断 ；只要符合其中2个指标：（1）呼吸 22 次/分，精神状态改变，收缩压（SBP ）38摄氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气,PaCO212*109/L或12000/l或 10% ） 。一 脓毒症定义的演变缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）诊断过于复杂，对
13、患者预后的预测价值不高 。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。一.脓毒症定义的演变nSepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失 控引起的致命性器官功能障碍诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 2 二、Sepsis 3.0的定义及评估 标准三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展1小时内！二、抗感染：一旦发病，立即上！三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展138.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of se
14、vere sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med2013;41:580-637三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展三、脓毒症和感染性休克治疗 进展2014年中国脓毒症指南定义37为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了“中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)“ ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对
15、其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。n 脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引 起的SIRS。n严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。n 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压真菌病毒寄生虫感染菌血症脓毒症其他SIRS其他创伤烧伤胰
16、腺炎全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征与感染、脓毒症的关系与感染、脓毒症的关系Sepsis的诊断标准指标标准一般指标发热（中心体温38.3 ）或低温（中心体温36.0 ） 心率90 次/min或同年龄段正常心率2个标准差 气促 意识改变 明显水肿或液体正平衡（20 ml/kg 超过24 h） 高血糖症（血糖7.7 mmol）而无糖尿病史炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数12109/L） 白细胞减少（白细胞计数4109/L） 白细胞计数正常,但幼稚白细胞10% 血浆CRP正常值2个标准差 前降钙素正常值2个标准差血流动力学参数低血压收缩压90 mmHg,平均动脉压70mmHg,或成人收缩压下降 40mmHg,或按年龄下降2 个标准差器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2300 mm Hg） 急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或45mmol/L 的渗透浓度至少2h） 肌
