《颅内动脉瘤教学查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内动脉瘤教学查房（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1神经外科护理教学查房神经外科护理教学查房颅内动脉瘤颅内动脉瘤编制：杨雅娟2杨雅娟：病史介绍患者梁翠,女.53岁,于09年5月13日1：30AM因突发神志不清伴呕吐2小时余入院,来时生命体征平稳,昏迷,双瞳孔左0.3cm,右0.6cm.光反消失.头颅CT示右侧颞叶出血,蛛网膜下腔出血.GCS评分5分.术前诊断为自发性脑出血,脑疝形成.立即开放静脉通路,吸氧,心电监护,导尿等经积极术前准备,即刻在气静麻醉下行脑内血肿清除+去骨瓣减压术+动脉瘤夹闭术.术后诊断为自发性脑出血，动脉瘤破裂，脑疝形成。术后遵医嘱予抗炎、止血、营养脑神经等对症处理。做好各种引流管的护理，气管切开，保持呼吸道通畅，密切观察
2、生命体征，神志瞳孔的变化。做好基础护理工作。加强安全防护。 3李俊：颅内动脉瘤的有关知识颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。症状：动脉瘤破裂时，常有前驱症状，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达3040%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。检查：脑血管造影是最确切的辅助诊断
3、方法，应行全脑血管造影。CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓。一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法尚可。4赵东方补充：颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。 这个患者就是由动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血。由CT可见。该患者就有典型症状，先是剧烈头痛，而后呕吐，随之昏迷。5杨雅娟：症状体征临床表现： 1动脉瘤破裂出血症状 中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动
4、脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。该患者就是在睡眠中发病的，约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管
5、痉挛，发生率为21一62，多发生在出血后的315天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。 6杨雅娟：症状体征临床表现： 2局灶症状 取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动
6、性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。 动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效。7黄娟补充：国际常采用Hunt五级分类法：一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。8戚兰兰：治疗方案颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2以下。 1手术时机选择 病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病
7、情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。 2手术方法 开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，应属首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供应良好情况时应慎用。动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用。临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗。术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。9戚兰兰：治疗方案3待手术期治疗 动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化，有利于观察
8、病情进展。便秘者应给缓泻剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等护血管治疗。 为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸；以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。 护士长：这个患者就是采用了开颅手术动脉瘤夹闭术。下面请各位再谈谈它的护理。1 0李冬玉：一般护理全麻术后去枕平卧位，头偏向健侧，带有气管插管的患者定时开放气囊，保持呼吸道通畅，患者清醒后，血压平稳者取平卧位，床头抬高1530。原则：采取舒适卧位，使其处于放松状态，避免体位不当导致肌肉抽搐、烦躁不安，持续低流量吸氧，床旁心电监护，
9、密切观察意识、瞳孔、四肢活动情况。平稳度过水肿期由于手术创伤、牵拉致使脑组织受刺激，术后24 d可发生反应性脑组织水肿，应准确记录液体出入量，控制入水量，正确应用脱水剂，维持水电解质平衡。术后高热患者及时采取降温措施，如头部冰帽、间断酒精擦浴、温水擦浴等，因高热易造成脑组织相对低氧，加重脑损害；每天输液量600 ml。1 1朱姝姝：主要并发症的护理脑血管痉挛的防治及护理术后脑血管痉挛的发生率为41%47%由此引起的延迟性脑缺血梗死及脑水肿，是颅内动脉瘤术后死亡或致残的主要原因。护理的重点是术后动态观察患者的意识状况，观察有无新增神经功能废损表现或原有神经症状的恶化等。指出脑血管痉挛的预防措施有
10、四点：一是应用特异性解痉剂尼莫地平；二是提高脑血流的灌注压，提高血压和扩容；三是改善血液流变学，降低血液黏滞度；四是调节控制吸氧浓度，对指导临床治疗具有极强的实用性。该患者术后就应用了尼莫地平解痉剂。再出血的防治及护理术后搬运患者回病房时，应注意保护头部，防止外力作用引起出血，头部引流管一般于术后 2448 h拔除，在此期间，应密切观察并记录引流液的颜色、性质及量。如引流液颜色由浅变深，提示有再出血的可能，需及时报告医生。遵医嘱应用镇静剂，防止患者躁动和癫痫发作，采用护理干预手段，避免一切引起颅内压增高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。12陈劲松强调安全药物护理护士在安全给药过程中的作用非
11、常重要，应及时发现不良反应及治疗效果。常规用药应掌握用药的方法及注意事项，如术后常规使用止血药物的患者，用药期间注意肢体活动情况，抬高患肢，不在下肢静脉滴注此类药物，防止深静脉血栓形成；防止脑血管痉挛，使用尼莫地平静脉滴注时，应严格控制滴数及量，10 mg尼莫地平静脉滴注需要68 h，输液速度过快可导致血压急剧下降，造成脑梗死，如收缩压100 mmHg（ mmHg=0.133 kPa）时应停止滴注，并注意观察患者有无头痛加重、面色潮红等不适症状，以便及时调整滴数，并向患者及家属说明常见的不良反应，告之停药后症状会很快消失。该例患者应用尼莫地平时使用输液泵严格控制滴速，20mg尼莫地平静脉滴注1
12、216 h。并严密观察用药后的反应。另外要加强营养，该患者有留置胃管，加强鼻饲，做好口腔护理。保持大便通畅，以免因用力排便而引起栓子脱落及颅内压增高；便秘者应多食富含纤维素的食物和蔬菜，必要时服用缓泻剂。术后早期应鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度，以防血栓形成。长期卧床的患者，应抬高下肢，预防肺栓塞。按时翻身，防止褥疮发生。做好安全护理。1 3杨雅娟补充该例患者术后有一严重并发症，即肺部感染，可能与其长期卧床，抵抗力下降有关，又是气管切开病人，增加了感染机率，根据痰培养结果表明是金黄色葡萄球菌感染，现已采取了相应措施，例如严格做好消毒隔离措施，物品专人专用，单独进行终末处理，各位护理同仁在为该患者进行护理操作时，应严格遵守无菌操作规程，做好手的消毒工作。另外遵医嘱使用敏感抗菌素万古霉素。密切观察生命体征的变化。指导加强营养，按时翻身拍背，痰多予及时吸除。1 4护士长总结大家准备的很充分，针对这个疾病讲解的很详细，但我们这位患者病情危重，不仅行了动脉瘤夹闭术，还有脑内血肿清除+去骨瓣减压术，所以除了动脉瘤的护理外还要做好颅脑损伤的常规护理。例如气管切开护理，皮肤护理，引流管的护理，神经功能恢复的护理等等，大家回去后继续加强学习，今天的教学查房就到此结束，谢谢大家！
