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1、手术麻醉病历要求及规范内 容前言麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录麻醉后访视记录手术安全核查记录麻醉同意书前言规范病历的意义科学、客观记录病情和诊疗过程及效果临床总结和研究法律依据麻醉前访视记录 麻醉前访视记录 住院号 患者姓名性别年龄 住科病室床术前诊断拟施手术拟施麻醉 患者情况评估病史: 心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无 ），药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。患者的基本情况：血压 mmHg 心率次/分 呼吸次/分器官功能情况： 正常 异常 轻 中 重其他情况： 麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为 级，分级依据：1.患者全身情况评估分
2、级为 级2.手术分级为 级3.患者年龄 麻醉风险评估：麻醉前评估分级为 级，在有效监测和管理下，麻醉危险性 麻醉计划麻醉方法： 全身麻醉 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉 局部麻醉麻醉监测：无创血压监测 心电图 指脉搏氧饱和（SpO2） 体温 尿量 有创血压监测 中心静脉监测 血气分析 麻醉有关的措施：气管内插管 动脉穿刺 中心静脉穿刺 蛛网膜下腔穿刺（腰穿） 控制性降压 低温其他： 麻醉医生 日期和时间 麻 醉 记 录麻醉记录是病程记录的一部分，是指麻醉医师在麻醉 实施中书写的麻醉经过以及处理措施的记录，以及麻 醉过程中患者生命体征记录。 内容包括患者一般情况，麻醉前用药、术前诊断、 术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、生命体 征变化、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉中记 录必须达到以下要求：真实、可靠、及时；时间 对应要准确；呼吸和循环记录应5-10分钟记录一次 ，必要时应按病情需要缩短记录时间（如每2分钟记录 一次）。谢谢 ！
