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1、 诊断学绪论内科学教研室 刘燕 专业认证倒计时2002年12月22日入院 症状：高热（39.6）、肌痛、 头痛呼吸困难 体征：呼吸频率30次/分，轻度紫 绀，心率112次/分，心脏无杂音，肺部 检查正常郭某，41岁，No 191113胸部照片：胸部照片：双肺中下野阴影，进行 性加重 实验室检查：实验室检查： 白血球计数 5.8109/分类 中性分叶核粒细 胞 （60）淋巴细胞 （18） 红细胞计数 4.31012/L 血红蛋白 132g/L 痰培养 无细菌生长 肺功能检查：肺功能检查：基本正常 CTCT检查：检查：双中下肺（背、基底段） 广泛斑片浸润影炎症细胞 不多 肺泡出血 、上皮细 胞脱落
2、肺泡壁透 明膜形成 纤维细胞 增生Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%AM, Dec 27, 2002 RR: 55/min SpO2 92% pH 7.48, pCO2 29mmHg pO2 56mmHg OI 137Evening, Dec 28, 2002 RR: 20/min SpO2 100% pH 7.424, pCO2 31mmHg pO2 74mmHg OI 123阿奇霉素 克林霉素插管 机械通气 PRVC + PEEP(8cmH2O) FiO2 0.65 克林霉素 氟康唑 甲强龙 160mg/d机械通气 PRVC + PEEP(
3、8cmH2O) FiO2 0.6 氟康唑 泰能 甲强龙 160mg/d初步诊断肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ? 追问病史追问病史患者出现症状后一周， 7名密切接触者（家属、医务人员） 出现类似症状诊为肺炎本病具有传染性广东“非典”（严重急性呼吸综合症 SARS)疫情出现有密切接触史 疾病具有传染性（家 庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎 白血球不高 抗生素无效 进一步诊断：SARS广州 山西 北京 内蒙 银川李某130 ( 赵某60) 香港 加拿大患者血清中抗SARS冠状病毒IgG 抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA) 及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1 ：10
4、00 确诊： SARS冠状病毒没有正确正确的诊断，就没有正确正确的治疗和预防 诊断学是什么? - 学习些什么?- 怎样学? - 要达到什么目的?-诊断学是什么？ 1.定义:（diognostics）是运 用医学基本理论，基本知识和基本技 能对疾病进行诊断的一门学科。辨认 判断2.地位:桥梁（桥梁（俗称内基） 3.必备的条件:二. 学什么？二.诊断学内容（5方面） 症状诊断实验诊断器械诊断检体诊断病 历 书 写二、诊断学学习的主要内容（一）症状诊断（symptomtic diagnosis）,通过问诊获得。1. 病史采集：history taking2. 疾病引起患者的主观感受-症状（sympt
5、om）生理功能改变体征（sign）3. 常见症状占执业医生考试中90%以上（14/17）(二)检体诊断（physicaldiagnosis）1. 用医生的感官和简单工具进行2. 方法：视、触、叩、听等3. 全身与局部、系统与重点相结合先局部后全身1.病史采集（history taking）即问诊，是通过医生与患者进 行提问与回答了解疾病发生与发展的临床检 查方法 。体格检查（physical examination ） 是指通过医生的感官或借助简 单的工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温 表等）对患者进行细致的观察与系统的检查 ，揭示机体的正常或异常征象的临床检查方 法。视视、触、叩叩、听、嗅诊
6、。2、症状（symptom）：是指患者 在疾病状态下，机体生理功能发生异常时 患者的感受和体验（如瘙痒，疼痛，胀闷 ，恶心，眩晕等）。 问诊获得体征（sign）：医生对患者体格 检查所得到的客观表现,即患者的体表或 内部结构发生可察觉的改变（如杂音、罗 音、肝脾大）体检获得。深部触诊法 （1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变 （2）双手触诊法： 肝、脾、肾、腹腔肿物 （3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点 （4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾（浮沉触诊法）冲击触诊法示意图肝触诊示意图脾脏触诊示意图颈前淋巴结检查锁骨上淋巴结检查液窝淋巴结检查间接叩诊法正确姿势 错误姿势 正确方向 错误方向叩
7、诊时手指放置于体表的姿势 间接叩诊法的姿势 叩诊间接叩诊法正误图（三）实验诊断（laboratory diagnosis）1. 检测体液（血、尿、脑脊液）成分改变，协助诊断2. 组织细胞形态改变（四）器械诊断-辅助检查 （assistant examination） 如心电图（重点学）、B超、X线、内镜 等（五）病历书写1. 各种医疗文件完全病历入院记录等2. 诊断治疗的依据3. 法律依据、原始材料（六）临床思维方法疾病诊断步骤（问诊时简介）病案分析：物诊：心、肺、消化综合征实诊：根据实验结果分析临床资料 病史 体检 实验室 辅助检查结合基础知识结合基础知识综合分析综合分析建立和完善正确的诊断
8、思维建立和完善正确的诊断思维可能诊断临床思维方法疾病诊断步骤病案分析：物诊：心、肺、消化综合征实诊：根据实验结果分析重 点 （1）如何接触病人 （2）如何采集病史（学会问诊：客 观、准确地了解病情、症状） （3）如何掌握物理检查方法（学会 体格检查：发现、收集体征） （4）如何选择实验室检查及辅助检 查并评价其结果 （5）如何以病理生理学为基础，辩 证思维，得出诊断完整诊断1、病因诊断 风湿性心脏 病 2、病理解剖诊断 二尖瓣狭窄 3、病理生理诊断 心衰 心功能 级4、并发症 房颤强调强烈的服务意识 正确熟练地掌握物理诊断和常用一 般化验的基本功。 实验诊断:掌握概念性、普遍性、实 用性的内容
9、-实验的临床应用。注意事项轻视临床技能、依赖仪器建立和完善正确的诊断思维建立和完善正确的诊断思维整体与局部不断学习、反复临床实践病理学及病原学诊断三、学习方法三、学习方法要要 领领怎样学习诊断学1. 以诊断学教科书为蓝本适当参阅解剖学，生理学，帮助理解，切忌将精力转移至古书籍及专著中。2. 充分理解重要理论，以达到事半功倍的作用，心脏血液动力学，心电综合向量，肺部体查特点等3. 苦练体查基本功手法规范，动作到位百练不厌，熟练掌握4. 始终围绕三基（理论、知识、技能）学习以常见疾病体征为重点5. 实验诊断注重手工操作；了解先进仪器；重点是分析结果。6. 按程序学习，打牢基础，不急于求成。7. 树
10、立以病人为本的思想，反对爱体征不爱病人的现象。8. 以实事求是的态度采集病史，分析病情，用循证医学的观点诊断疾病。五、学习诊断学的要求 1能独立、系统、针对性问诊，较 熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系 和临床意义。 2系统、全面、重点、有序地体格 检查，手法规范，结果符合实际。 3熟悉常用实验室检验项目的目的 和临床意义，达到“三会”：选择、判断 、分析。4掌握心电图机的操作程序，熟悉 正常心电图及异常心电图的图象分析，辨 认心肌供血不足、心梗、房室肥大、早搏 、房颤、室颤、传导阻滞等。5写出规范化的病历。6提出诊断印象或初步诊断。1.恰当的问 2.全面的查 3.综合的判 4.规范的写思考
11、题名词解释： 1.病史采集 2.症状 3.体征 思考题： 4.学习诊断学的要求有哪些？ 5.诊断学的内容包括哪些？第一篇 问诊第一章 问诊的重要性第二章 问诊的内容第三章 问诊的方法与技 巧主讲 刘燕 课时安排：3节 教学课型：理论课 教学目的要求：掌握及熟悉：问诊内容、问诊方法及技 巧 教学重点与教学难点重点:问诊内容难点:问诊方法及技巧 教学方法、手段、媒介课堂讲授穿插举例及图片 多媒体教学第一章第一章 问诊的重要性问诊的重要性问诊问诊（inquiry)inquiry)定义：定义：是医师通过对患者或相关人员的系统是医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床询问
12、获取病史资料，经过综合分析而作出临床 判断的一种方法。判断的一种方法。问诊-病史采集的主要手段，每 个临床医生必须掌握的基本功。关键信息-肺栓塞-骨折后卧床获得诊断线索的基本方法获得诊断线索的基本方法, ,避免漏避免漏 诊和误诊诊和误诊例如例如: :心绞痛、心绞痛、癫痫癫痫症状症状+问诊问诊-基本诊断基本诊断 心绞痛心绞痛诊断-如高血压、肺栓塞、糖 尿病、癫痫、硬膜下血肿等症状发作性胸 痛（paroxysmal chest pain ） 诱因部位 性质放射痛 持续时间缓解 方式心 绞 痛 提供体检和其它检查的依据提供体检和其它检查的依据 胸痛胸痛-肺部，心脏检查肺部，心脏检查胸片，心胸片，心
13、电图，心脏电图，心脏B B超超了解病情发展的全过程了解病情发展的全过程例如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时例如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时 伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。 根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和X X射线检射线检 查，一般即可明确诊断。查，一般即可明确诊断。问诊是医患沟通的良好手段问诊是医患沟通的良好手段, ,是是建立建立良好的医良好的医 患关系最重要时机患关系最重要时机. .问诊得到的临床资料不单用于本 次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还 是一种法律文书，作为医疗
14、诉讼或者解决 医疗纠纷的依据。为什么问不好? 学校没有教，平时没有练。 病人太多，没有时间问详细。 病情不好问：意识不清、或拒绝回答。问诊的分类一、全面问诊（初学者） 对象：住院病人，慢性疾病 内容：一般资料，主诉，现病史，既往史 ，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，家族 史。二、重点问诊针对主要问题（现病史） 对象：门急诊、危重病人 三、专科问诊 问诊的内容一般 项目 主诉 现病 史 既往 史 系统 回顾个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史第二章 问诊的内容 一.一般项目 :10项（记录） 1.姓名 2.性别3.年龄 4.出生地 5.民族 6.婚姻7.职业 8.入院日期9.记录日期 10.
15、病史陈述者湖南卫生厅：地址，电话，邮箱（13项 ）二. 主诉(chief complaints)开放性 提问1.定义：促使患者就诊的最主要的原因及持续的时间。 即最主要的痛苦或最明显的症状或（和)体征 如:畏寒、发热天，伴头痛、呕吐小时2.书写特点:简明扼要 20个字 包括主要症状的性 质和持续时间 症状按先后时间排列:年.月.日.小时. 分钟 与现病史和诊断相呼应 一般记录症状特点，特殊除外例如：诊断资料和入院目的十分明确的患者，可以“白血病复发2周，要求入院化疗 ”。1.咽痛、高热天 2.活动后心慌气短年，下 肢浮肿周余 3.畏寒、发热、右胸痛、咳 嗽3天 4.多饮、多食、多尿、消瘦1 年 5.体检发现血压升高1年判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复上腹痛2年，黑便1天三.现病史：是病史中的主体部分定义：它记录患者从起病后
