泰山医学院附属医院重症急性胰腺炎

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1、重症急性胰腺炎(SAP)泰山医学院附属医院消化内科 胡建功1 1泰山医学院附属医院消化内科重症急性胰腺炎(SAP)SAPSAP的临床评分系统及评价的临床评分系统及评价 4APAP的发展、定义的发展、定义 1分型 分型 2病因病因3SAPSAP治疗现状、并发症及小结治疗现状、并发症及小结 52 2泰山医学院附属医院消化内科急性胰腺炎百余年发展1889年Fitz首先对AP的临床及病理学特征作了全面的阐述，开始了胰腺炎治疗的历 史大争论1963年 国际会议 1992年Walts等作胰腺 切除治疗胰腺炎 获得成功外科手术治疗19631963年马赛会议年马赛会议 19841984年马赛会议年马赛会议 1

2、9881988年罗马会议年罗马会议关于外科手术关于外科手术 指证、方法、指证、方法、 时间的讨论时间的讨论AtlantaAtlanta会议会议 以临床为基础以临床为基础 的关于急性胰腺的关于急性胰腺 炎的分类方法炎的分类方法开始了急性胰腺炎开始了急性胰腺炎 临床规范化诊治临床规范化诊治3 3泰山医学院附属医院消化内科A Clinically based classification system for acute pancreatitis （基于临床分类系统急性胰腺炎） Summary of the international Symposium on Acute pancreatitis，

3、 Atlanta，Ga ,September 11 through13,1992上面是一篇关于急性胰腺炎的一个比较具 有权威性的文献确立了急性胰腺炎的定义以及并发症的国 际标准便于对照病情严重程度、评估疗效和确定 随机前瞻性研究的患者入选标准4 4泰山医学院附属医院消化内科胰腺炎（ acute pancreatitis AP）：是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程 呈自限性，20%-30%患者临床经过凶险。5 5泰山医学院附属医院消化内科急性胰腺炎的病因高甘油三酯药物自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性

4、6 6泰山医学院附属医院消化内科中国急性胰腺炎病因分析（54.4% ）（19.7%）（12.6）（8.0%）（5.3%）7 7泰山医学院附属医院消化内科急性胰腺炎（AP）修订后的亚特兰大AP分类急性胰腺炎（不管存不存在慢性胰腺炎）临床上至少有三个特征中的两个：(a)提示胰腺炎的腹痛（常上腹痛放射到背部）(b)血淀粉酶和脂肪酶水平正常3倍或以上(c)CT、磁共振成像或者腹部彩超发现特征性的东西8 8泰山医学院附属医院消化内科轻症急性胰腺炎(MAP)有AP的临床表现及生化改变无器官功能障碍及局部并发症，对液 体治疗反应好，Ranson38，或90次/分R20次/分，PCO212.0109/L以上2

5、项即可诊断SIRS1212泰山医学院附属医院消化内科临床评分系统 及评价1313泰山医学院附属医院消化内科临床评分系统Ranson 评分标准Apache 评分标准Glasgow 评分标准Balthazar-CTSI 评分标准其他1414泰山医学院附属医院消化内科Ranson 评分标准Ranson 评分标准1、作为第一个急性胰腺炎评分系统，始于1974年，基于11个客观指标2、大于等于3分为SAP3、随急性胰腺炎严重程度升高，评分升高4、操作复杂，缺乏评估的动态与连续性1515泰山医学院附属医院消化内科Apache 评分标准Apache 评分标准1、急性生理与慢性健康评分是目前公认的应用最多的急

6、性胰腺炎预后评分系统。2、大于等于8分为SAP3、可动态评估病情，对全身并发症有较强的预测力4、病死率评估准确率差，操作繁琐，费时。1616泰山医学院附属医院消化内科Glasgow 评分标准与Ranson 评分标准相似需入院48小时评估大于等于3分为SAP多用于欧洲地区1717泰山医学院附属医院消化内科Balthazar-CTSI 评分标准Balthazar-CTSI 评分标准1、可以直观的从影像学上判断胰腺局部炎症的范围、胰周液体积聚、胰腺坏死的发生、胰腺脓肿的 形成。2、胰腺坏死在发病初期可以不出现，CTSI早期评估不佳。3、当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时，影响 CTSI的评分结果。1

7、818泰山医学院附属医院消化内科评分指标RANSOn （入院时 到24小时 内）Glasgow （入院48小 时）Apache （入院时及后续 每天）年龄(岁） 55-+Wbc(1*10 9)16 15+血 (mmol/l)11.1 10AST (u/l)250 200LDH(u/l)350 6001919泰山医学院附属医院消化内科评分指标RANSOn（ 入院时到 24小时内 ）Glasgow （入院48小 时）Apache （入院时及 后续每天）尿素氮升高1.816达到肾衰标 准 血钙4动脉ph估计失 液量6000血细胞 比容下降0.1血钠+血钾+2121泰山医学院附属医院消化内科评分指标R

8、ANSOn （入院时 到24小时 内）Glasgow （入院48小 时）Apache （入院时及后续 每天）指标数目11814SAP诊断 界限=3=3=8注：+（0到4，正常到异常）； APacheAPache 评分满分是评分满分是7171分）分）2222泰山医学院附属医院消化内科评分指标RANSOn （入院时 到24小时 内）Glasgow （入院48小 时）Apache （入院时及后续 每天）体温+平均动脉 压50%6总分0-102525泰山医学院附属医院消化内科SAP的处理原则发病初期的处理和监护补液：注意补充微量元素镇痛血管活性药物的应用：改善微循环抗生素的使用营养支持治疗并发症的处理

9、手术治疗2626泰山医学院附属医院消化内科早期治疗及监护原则初期的治疗原则1、补充液体2、维持水电解质平衡3、能量支持4、预防出现局部及全身并发症2727泰山医学院附属医院消化内科特殊治疗AP-迄今尚无一种公认的特效治疗药物一、抑酶制剂 加贝脂可以预防ERCP后的AP，减少安排全身并发症及转手术率，不降低死亡率二、抗胰液分泌的药物 生长抑素（奥曲肽、PPI） 及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致三、血小板活化因子拮抗剂小规模双盲实验有良好的效果，但不常规推荐使用 。2828泰山医学院附属医院消化内科持续血液净化系统2929泰山医学院附属医院消化内科早期血滤（FAP

10、）清除过多的细胞因子等炎性介质和毒性物质。可能减轻全身性炎症反应。改善心、肺、肾等器官的功能。3030泰山医学院附属医院消化内科腹腔灌注要求应在确诊48h进行，否则影响疗效。灌洗要充分，冲洗净腹腔内的渗出液及坏死组织碎屑。灌洗时间一般不小于5天。终止灌洗的指征为症状体征消失，血生化指标正常；放出的灌洗液化验正常。3131泰山医学院附属医院消化内科腹腔灌洗3232泰山医学院附属医院消化内科抗生素的使用1、并发感染-AP重要的死因 2、有胰腺坏死存在-预防感染3、推荐有胰腺坏死者使用泰能500mg，3/日 ，共2周3333泰山医学院附属医院消化内科抗生素使用的合适的方案1、 病程4-5天行增强CT

11、2、有胰腺坏死-预防性应用泰能 3、若坏死已感染- CT引导下细针穿 刺取样验证 证实感染外科手术 或经皮方法对坏死 灶清创引流3434泰山医学院附属医院消化内科1990s 常规应用抗生素2000s 用or还是不用抗生素2008年 不推荐常规应用抗生素到底用不用？关于抗生素的使用各国指南不同意见美国支持不用 英国持中立 日本支持用3535泰山医学院附属医院消化内科营养支持AP高分解代谢-脂肪、蛋白质迅速消耗-体重下降营养支持-早期实行分为空肠营养和鼻空肠应用等非SAP-不需要空肠营养或者静脉高营养一般四天内即可进食3636泰山医学院附属医院消化内科营养推荐SAP病人给予早期的肠内营养（EN 病

12、程第3.4天）（经x 线引导下植入鼻空肠营养管-半年要素饮食，能量密度： 4.184j/ml,能耐受-能量-全能营养配方）假如病人不能耐受肠内营养，则行TPN（全胃肠外营养） 能量8000-10000KJ/D50-60%来自糖15-20%来自蛋白20-30%来自脂类注：肠内营养（enteral nutrition，EN）胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN)3737泰山医学院附属医院消化内科内镜介入技术在SAP治疗中的地位 与作用 ABP-ERCP、ESTSIRS-CRRT 、腹腔置管灌洗肠内营养-内镜置管、PEG/PEJ坏死腔-EUS.US、CT、US引流囊肿-ERCP

13、、 EUS 、CT、 US 引流胆道、胰管、十二指肠梗阻-支架引流注：(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)经皮内镜下空肠造口acute biliary pancreatitis(ABP)急性胆源性胰腺炎3838泰山医学院附属医院消化内科血液净化 Blood Purification腹膜透析PD：peritoneal dialysis血液透析HD：hemodialysis连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement

14、 therAPy血浆置换TPE：therAPeutic plasmatic exchange血液灌流HP：hemoperfusion血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system3939泰山医学院附属医院消化内科急性胆源性胰腺炎 acute biliary pancreatitis(ABP)消化系常见的急腹症之一20%胆石症患者发生AP占胰腺炎年发病人数的15-50%（中国60-80%)以老年肥胖女性多见死亡率高达2

15、0-35%4040泰山医学院附属医院消化内科轻型胆囊切除术急性胆源性胰腺炎ERCP+EST 不适合手术者重型或伴胆管炎早期ERCP+EST不适合手术者出院胆囊切除术急性胆源性胰腺炎的处理流程4141泰山医学院附属医院消化内科ABP的内镜治疗80年代初，Cotton和Beales证实急性胰腺炎不是ERCP的禁忌症1988年Neoptolemos等应用EST治疗急性胆源性胰腺炎。4242泰山医学院附属医院消化内科急诊ERCP治疗SAP对比研究并发症死亡率作者ERCP/ES T保守治疗ERCP/ EST保守治疗Neoptolemos16.933.91.78.1fan 17.528.65.29.2Nowak16.936.32.312.8Folsch46.050.911.16.3ERCP/ES ERCP/ES 组并发症和死亡率均低于保守治疗组组并发症和死亡率均低于保守治疗组4343泰山医学院附属医院消化内科循证医学的最新研究表明仅重症胆源性胰腺炎患者能从ERCP/EST中受益！注：（endoscopic retrograde cholangiopa