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1、肝脏炎症及其防治专家共识 撰写背景介绍广西医科大学第一附属医院 感染科 江建宁 2014年4月26日肝病治疗现状组织&机构&学会国内肝病学会（协会）感染病学分会肝病学分会消化病学分会中西医结合肝病学会国际肝病学会（协会）AASLDEASLAPASLAGA无时无刻不在研究和讨 论肝病的诊治问题肝病治疗现状指南太多了？太少了？全国中西医感染病和肝病专家制定了相关指南：丙型肝炎防治指南，2004年版慢性乙型肝炎防治指南，2005年、2010年版酒精性肝病诊疗指南，2010年修订版非酒精性脂肪性肝病诊疗指南，2010年版肝纤维化中西医结合诊疗指南，2004年版肝衰竭诊疗指南，2006年版，2012年版
2、抗结核药物所致肝损伤诊断与处理专家共识 ,2013肝病治疗现状指南太多了？太少了？国际指南2012EASL指南2012APASL指南2009AASLD指南2008AGA指南No inflammation，no liver disease？www. miaoxh. com病毒性肝炎药物性肝炎酒精性肝炎自身免疫性肝炎脂肪性肝炎炎症炎症遗传代谢性肝病？抗“炎”？何为炎症？何为“肝脏炎症” ？炎症持续存在，肝脏损害持续进展控制炎症反应即能阻止肝损害进展在病因未完全消除之前，炎症损害仍然存在ALT水平反映肝损害程度和进展，但不能代表肝功能ALT正常，肝脏储备功能可能丧失殆尽（肝衰竭），或者肝脏组织炎症坏
3、死明显（乙肝免疫耐受期？）ALT水平较高，肝脏代偿功能可能良好抗炎保肝是综合治疗的一部分！抗病毒治疗是慢性乙型和丙型肝炎的关键，有成 熟药物对抗炎、抗氧化、降酶、退黄、促进肝细胞生 长、改善肝脏微循环等保肝药物的机制的认识不 断加深抗纤维化治疗不断得到重视肝损害的综合治疗用药更趋合理抗炎保肝是综合治疗的一部分！无法实施病因治疗的肝病需保肝，或以保肝治疗 为主自身免疫性肝病部分丙型肝炎各型急性病毒性肝炎不明原因肝损伤药物性肝损伤酒精性肝病抗炎保肝是综合治疗的一部分！针对病因治疗的同时辅以保肝慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎 使用干扰素期间ALT持续异常 病因治疗效果不佳，或出现生化反弹时耐核苷类药物：慢
4、性乙型肝炎无效或无法继续：慢性丙型肝炎抗炎保肝是综合治疗的一部分！预防性使用保肝药物一个有争议的话题抗结核治疗肿瘤患者化疗自身免疫性疾病使用免疫抑制剂免疫耐受期慢乙肝患者使用保肝药物？使用任何已知有肝毒性药物时？喝酒之前？抗炎保肝是综合治疗的一部分！经过国家SFDA正式批准上市的保肝药物种类繁杂 ，包括各种院内自制药物在内，估计保肝药达百 种之上仅仅是一部分！目前临床常用抗炎保肝药 药物种类作用特点甘草酸类制剂 抗炎作用：（1）抗抑制炎症因子、免疫性因子（2）免疫调节：刺激单核-巨噬细胞系统、诱生-干扰素，增强NK细胞活性；（3）可抗过敏、抑制钙离子内流，甘草酸类制剂能有效改善肝功能水飞蓟素增
5、强肝细胞膜稳定性，促进肝细胞再生还原型谷胱甘肽参与三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可减轻组织损伤，促进修复、有保护肝脏的合成，有解毒、灭活激素、促进胆酸代谢等功能五味子制剂及双环醇 可降低ALT水平，有抗氧化作用S-腺苷蛋氨酸 恢复肝细胞功能，促进肝内淤积胆汁排泄，有退黄，降酶及减轻症状作用磷脂酰胆碱增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞的再生，减少氧应激与脂质过氧化硫普罗宁保护药物代谢酶，乳酸脱氢酶和琥珀脱氢酶的活性，使细胞免受损害，具解毒作用，可促进肝细胞再生N-乙酰半胱氨酸 刺激G
6、SH合成，促进解毒以及对氧自由基反应的直接作用，维持细胞内膜性结构的稳定，提高细胞内GSH的生物合成，减低血清总胆红素，氨基转移酶，改善凝血酶原活动度“一部分”的问题还很多！目前保肝药的应用是否存在乱象？保肝药物品种、片类、品牌有多少？同类药物同时处方的现象有吗？有多少？不同类药物“联合”使用的现象有多少？转氨酶正常者是否应该处方保肝药物？使用不足和使用过度的现象是否同时存在？降酶治疗保肝治疗使ALT复常的 两种治疗方法降酶药物保肝药物降低ALT速度较快可以改善酶损害后的症状部分AST不降反升停药后反跳普遍降低ALT速度较降酶药慢可恢复肝功多个指标减轻炎症、修复肝细胞复常后停药较少反跳降肝酶是
7、反映肝脏损害的灵敏指标ALT主要存在于肝细胞浆中； AST主要存在于肝细胞线粒体 内肝细胞损伤后ALT、AST释放 入血，ALT、AST升高高水平ALT导致乏力、恶心、 呕吐、纳差、腹胀等消化不 良症状是否应该根据ALT水平来决定 保肝药物的应用剂量和疗程 ？缪晓辉：保肝药物：共识与争议.肝脏，2010保肝药可修复或防止肝细胞进一步损害介于对症治疗和对因治疗之间保肝可以达到修复损害的肝细胞和防止肝细胞进一步受损的目的降酶药物的机制是抑制或破坏酶的活性症状消失，肝损害未终止酶活性正常肝细胞损坏仍 在持续用药后常常出现ASTALT注意：预防性降酶用药可 能会掩盖肝损害时的ALT升 高，从而干扰判断
8、保肝药物的使用规范吗？！用药选择 种类繁多，很多药物无明确机制，用药选择比较混乱 同时使用多种保肝药，忽视保肝药自身不良反应及相互作用 使用时机 病因治疗，辅以保肝？ 先保肝再病因治疗？ 预防性使用保肝药药物？ 停药时机 没有可靠证据支持不同肝病的保肝治疗“终点” 使用剂量 缺乏临床剂量摸索试验的证据现有的保肝药有分类吗？应该分类吗？分类的依 据是什么？保肝药的适应证、药物选择和疗程？如何预防性使用保肝药？停止使用保肝药为何出现“反弹”？保肝药物作用机制究竟是什么？ 保肝与降酶、退黄的关系如何？ 保肝药物的疗程应该如何确定？ 病因治疗与保肝治疗的关系？ www. miaoxh. com“一部分
9、”的问题还很多！针对上述种种问题，是否应该制订和由谁来 制订“通用”的指导临床保肝规范用药的指 南？比如“抗炎保肝药”物临床应用指南或共识 ？肝病领域相关专家的“共识”2012年11月23日在南京召开了“抗炎保肝药物机制及诊治 共识专家会”到会专家如下：陈成伟 王宇明 任 红缪晓辉 孟庆华 田德英尚 佳 徐小元 叶晓光 施光峰 茅益民 等13位抗炎保肝的共识：l缺乏循证？l我们不写谁写？l我们不说谁说？肝脏炎症及其防治专家共识(草案)首次讨论会2013年9月14日 杭州 举行了共识（草案） 讨论会 到会专家如下（感染病学会、肝病学会、消化学 会）李兰娟 王宇明 缪晓辉王贵强 徐小元 等42位专家们提出大量修改意见和建议2013年肝脏炎症及其防治专家共识推动2012.11. 23意向讨 论会2013.3 共识(草 案)2013.3-9 意见征询2013.9.1 4共识 讨论会2013.12. 21共识 发布会2014. 2共 识发 表2014 共识 巡讲
