妊娠合并肝炎、糖尿病

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1、妊娠期合并内科疾病主讲：宋亚军 参加人员：李炎 张小秋 邴佳 易立岩 葛岩 刘佳 王历辉 时间：2011年10月15日妊娠合并肝病病毒性肝炎病毒性肝炎为多种病毒引起的以肝脏病变为主的 传染性疾病，致病病毒包括甲型（HAV）、乙型（ HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）妊娠合并病毒性肝炎的发病率为0.8%17.8%， 同时妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕 产妇死亡的主要原因之一病毒性肝炎妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但其可 使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的 难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37 -65倍病毒性肝炎病

2、毒性肝炎对母儿的影响1、对围生儿的影响：妊娠合并病毒性肝炎使流产、早产、死胎、死产 的发生率均增高，新生儿患病率及死亡率也增高 2、对母体的影响：早孕反应加重、妊娠期高血压疾病发病率增加、 交易发生产后出血、妊娠晚期出现重症肝炎及死亡率 较非孕妇高病毒性肝炎妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响妊娠本身不增加对肝炎病毒的易感性，但其可 使病毒性肝炎病情加重、复杂，增加诊断和治疗的 难度，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37 -65倍病毒性肝炎病毒性肝炎的垂直传播甲型肝炎 垂直传播的可能性极小宫内传播乙型肝炎 产时传播（主要途径）产后传播丙型肝炎 处置传播的发生率4%-7%丁型肝炎 传播途径与HBV相

3、同戊型肝炎 传播途径与HAV相似 病毒性肝炎诊断：1 病史 接触史、输血史2 临床表现 孕妇出现不能用早孕反应或其它原因解释的消化系统症 状，部分患者皮肤巩膜黄染、尿色深黄，孕早、中期可触及 肝肿大，并有肝区叩击痛3 实验室检查 ALT增高、总胆红素增高、尿胆红素阳性、凝血酶原时间 延长4 病原学检测 HBsAg、 HBcAg、 HBeAg、 抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe病毒性肝炎HBsAg（+）： HBV感染的特异性标志 抗-HBs（+）： 表示机体有免疫性，不易再次患乙 肝 HBeAg（+）： HBV病毒具有复制性及传染性 抗-HBe（+）： 血清中病毒颗粒减少或消失，传染 性减低

4、HBcAg（+）： 血清中一般测不出 抗-HBc（+）： IgM 急性期 IgG 恢复期和慢性感染病毒性肝炎妊娠合并重症肝炎：1 消化道症状严重：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出 现腹水 2 黄疸迅速加深，血清总胆红素大于171umol/l 3 出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶 胆分离，白/球蛋白倒置 4 凝血功能障碍，全身出血倾向 5 迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 6 肝肾综合征出现急性肾衰病毒性肝炎鉴别诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝HELLP综合症妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害病毒性肝炎轻症肝炎处理要点：妊娠期处理原则与非孕期相同注意休息，加强营

5、养，补充高维生素、高蛋白、足量碳 水化合物、低脂肪饮食积极进行保肝治疗出现黄疸立即住院，按重症肝炎处理避免应用肝损害药物注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素病毒性肝炎重症肝炎处理要点：保护肝脏：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用预防及治疗肝昏迷：限制蛋白质摄入、保持大便通畅、 应用新霉素、甲硝唑、六和氨基酸、门冬氨酸钾镁、凝血功能障碍的防治：补充凝血因子，输血、纤维蛋白 原、凝血酶原复合物，维生素K1并发肾功能衰竭：按急性肾衰竭处理，严格限制入液 量病毒性肝炎产科处理要点：1 妊娠早期：轻者积极治疗继续妊娠；重者适当治疗后终止妊娠 2 妊娠中、晚期：避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏损害，

6、加强母儿监护，避免 过期妊娠 3 分娩期：分娩前数日肌注维生素K1，备血，防止滞产，缩短第二产程，防止 产道损伤和胎盘残留对重症肝炎，经积极治疗24小时后应迅速终止妊娠，分娩方式以剖 宫产为宜 4 产褥期：注意休息，加强营养，保肝治疗，预防感染 5 产后哺乳：若母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBe中3项阳性或后2项阳性的孕妇，不 宜哺乳病毒性肝炎预防：总原则：以切断传播途径为重点的综合预防措施乙型肝炎免疫预防：主动免疫：新生儿出生后24小时内肌注乙肝疫苗，生后1个月、6 个月再分别注射被动免疫：新生儿生后立即肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），生后1 个月、3个月再分别注射联合免疫：乙肝疫苗按

7、上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌 注一次妊娠期肝内胆汁淤积症主要发生在妊娠晚期，以皮肤瘙痒和胆汁酸高 值为特征，主要危害胎儿安全发病率为0.8%-1.2%具有明显的地域及种族差异目前病因尚不明确妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响： 对孕妇的影响：维生素K吸收减少，导致凝血功能障碍，导致 产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱 对胎儿、新生儿影响：胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显 增高，可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或 羊水胎粪污染妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现：1 症状：多数患者首发症状为妊娠晚期发生无损伤的皮肤瘙痒，程度不一，常呈持续性，白昼轻 夜间加重2 体征：四肢皮肤可见抓

8、痕，部分患者可出现轻度黄疸妊娠期肝内胆汁淤积症诊断：确诊依靠实验室检查血清胆汁酸测定：最主要的特异性诊断。妊娠 30周时开始突然升高，产后下降，约5-8周后恢复 正常无诱因皮肤瘙痒及胆汁酸超过11umol/l即可诊断肝功能测定：多数患者AST、ALT轻度至中度 升高，为正常水平2-10倍，ALT较AST更敏感；部 分患者血清胆红素轻度至中度升高妊娠期肝内胆汁淤积症治疗：目的：缓解皮肤瘙痒症状，恢复肝功能，降低 血胆汁酸水平，改善妊娠结局重点：监测胎儿宫内安危，即使发现胎儿宫内 缺氧并采取措施妊娠期肝内胆汁淤积症治疗：1 一般处理 2 药物治疗：考来烯胺（消胆胺）、苯巴比妥、地塞 米松、熊去氧胆

9、酸 3 产科处理：产前监护、适时终止妊娠终止妊娠指征：孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；羊水量 逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟终止妊娠方式：以剖宫产分娩为宜妊娠合并糖尿病 主讲：宋亚军 参加人员：李炎 张小秋 邴佳 易立岩 葛 岩 刘佳 时间：2011年11月5日1、糖尿病合并妊娠妊娠前已有糖尿病2、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）妊娠后首次发现或发病的糖尿病糖尿病孕妇中 80%以上为GDM大多数GDM患者产后糖 代谢异常能恢复正常， 但20%50%将来发展成 糖尿病妊娠对糖代谢的影响妊娠期糖代谢的主要特点：葡萄糖需求量增加胰岛素抵抗和胰岛

10、素分泌相对不足妊娠期糖代谢的复杂变化使无糖尿病患者发生GDM、 隐性糖尿病呈显性或原有糖尿病的患者病情加重妊娠对糖代谢的影响1.葡萄糖需要量增加胎儿能量的主要来源是通过胎盘从母体 获取葡萄糖。妊娠时母体适应性改变，可使 孕妇空腹血糖比非孕时偏低。在妊娠早期， 由于妊娠反应、进食减少，严重者可导致饥 饿性酮症酸中毒或低血糖昏迷等妊娠对糖代谢的影响2.胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足妊娠期胰腺功能亢进，增加胰岛素分泌，升高 血糖从而满足胎儿对葡萄糖的需求，这种作用随孕 期进展而增加。胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、 孕激素、胎盘胰岛素酶以及母体肾上腺皮质激素均 具有拮抗胰岛素的功能，使孕妇组织对胰岛素

11、的敏 感性下降。应用胰岛素治疗的孕妇，如果未及时调 整胰岛素用量，可能会出现血糖异常增高甚至发生 酮症酸中毒。胎盘娩出后，胎盘分泌的抗胰岛素物 质迅速消失，胰岛素用量应立即减少糖尿病对妊娠的影响（一）对孕妇的影响 （二）对胎儿的影响 （三）对新生儿的影响对孕妇的影响孕早期自然流产率增加，达15%30%。多见于血 糖控制不良的患者易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的35倍糖尿病并发肾病变时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上抵抗力下降，易合并感染，泌尿系统感染最常见羊水过多，其发生率较非糖尿病孕妇多10倍 巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高容易发生糖尿病酮症酸中毒对胎儿的

12、影响 巨大胎儿发生率高达25%40% 胎儿生长受限发生率为21% 早产发生率为10%25% 胎儿畸形率为6%8%对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖 低钙血症和低镁血征 其他：高胆红素血症、红细胞增多症等的 发生率，均较正常妊娠的新生儿高诊 断孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病 三多一少症状的孕妇，于孕期较易确诊但GDM孕妇常无明显症状，有时空腹血 糖可能正常，容易漏诊和延误治疗GDM筛查及诊断1、病史及临床表现凡有糖尿病家族史（尤其直系亲属）、孕前体重90kg、胎儿出生体 重4000g、孕妇曾有PCOS、不明原因流产、死胎、巨大胎儿或畸形儿 分娩史，本次妊娠胎儿偏大或

13、羊水过多者应警惕患糖尿病。因GDM患者 通常无症状，而糖尿病对母儿危害较大，故所有孕2428周孕妇均应做 糖筛查试验 2、糖筛查试验 3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 4、空腹血糖测2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/l，可诊断GDM糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前糖尿病已确诊者孕期诊断容易若孕前从未做过血糖检查，但孕前或孕 早期有多饮、多食、多尿，孕期体重不增 或下降，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛 查及OGTT异常，可考虑糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的分期A级：妊娠期出现或发现糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年， 无血管病变C级：发病年龄1019岁，或病程1019年，无血 管病

14、变D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性 视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：增生性视网膜病变H级：糖尿病性心脏病妊娠期糖尿病分期根据母体血糖控制情况进一步将GDM分为A1与A2两级A1级：空腹血糖5.8mmol/l，经饮食控制，餐后2 小时血糖6.7mmol/l。母儿合并症较少，产后糖代谢异常多能恢复正常A2级：经饮食控制，空腹血糖5.8mmol/l，餐后2小 时血糖 6.7mmol/l妊娠期需加用胰岛素控制，母儿合并症的发生率 增高，胎儿畸形率增加处 理处理原则：维持血糖正常范围减少母儿并发症降低围生儿死亡率妊娠期处理1.血糖控制饮食治疗胰岛素治疗 2.孕期监护妊娠期处理血糖控制饮食

15、治疗 热卡分配：碳水化合物 40%-50%，蛋白质 20%，脂肪 30%-40%早餐 10%、午餐 30%、晚餐 30%、3次餐间点心 30% GDM：根据体重计算每日需要热卡 糖尿病合并妊娠：体重标准体重10%者 36-40kcal/kg/日标准体重者 30kcal/kg /日120%-150%标准体重者 24kcal/kg /日150%标准体重者 12-18kal/kg /日妊娠期处理血糖控制胰岛素治疗 妊娠期血糖控制标准：空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小时4.4-6.7mmol/l，夜 间4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-5.8mmol/l 孕期：随孕周增加，胰岛素用量不

16、断增加，用量高峰时间在 妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰岛素用量减少 产程中：易发生低血糖，产程中停用所有皮下注射胰岛素， 每1-2小时监测一次血糖 产褥期：胰岛素用量应减少至产前的1/3-1/2，并根据产后 空腹血糖调整用量，多在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复 至孕前水平妊娠期处理孕期监护严密监护血糖、尿糖及酮体、糖化血红蛋白、眼 底检查和肾功能等孕早、中期采用超声及血清学筛查胎儿畸形孕32周起可采用NST、脐动脉血流测定及胎动计数 等判断胎儿宫内安危产时处理1.分娩时机：原则上在加强母儿监护、控制血糖的同时，尽量在38周 后分娩但当出现糖尿病血糖控制不满意，伴血管病变，合并重 度子痫前期，严重感染，胎儿宫内生长受限，胎儿