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1、乙型肝炎的治疗一、乙肝概况我国乙肝病毒感染率概况资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床第二版乙肝病毒的结构乙肝病毒在肝细胞内复制A(n) mRNAcccDNAHBsAg包膜负链DNA包裹后的前基 因 mRNA传染性HBV 病毒颗粒传染性HBV 病毒颗粒部分双链 DNA逆转录酶DNA 聚合酶肝 细 胞乙肝的发病机理v 乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。HBV通过激发宿主的 免疫系统攻击感染肝细 胞而间接引起肝损害！急性乙肝的发病原因v如果机体的免疫功能健全，免疫系
2、统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝慢性乙肝的发病原因n乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作慢性乙肝二、药物介绍乙肝的综合治疗n抗病毒治疗n免疫调节治疗n“保肝”治疗n中医药治疗n基础治疗及心理治疗n基因治疗基础治疗基础治疗是最基本的治疗，许多急性肝炎 和轻型的慢性肝炎病人，可经休息、营养而 病情缓解。n合理饮食，营养支持n禁忌烟酒n休息n心理治疗一般药物n护肝药物：肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得健,VitB、Cn缓解炎症药物：甘草甜素、强力新（强力宁）等n降
3、酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等n退黄药物：门冬氨酸钾镁,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸,茵陈制剂,等n中医药：山豆根（肝炎灵）,猪苓多糖,苦参素,小柴胡汤等n抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱n改善肝微循环: 还原型谷胱苷肽免疫调节药物n免疫增强剂：左旋米唑、胸腺肽n免疫抑制剂: 糖皮质激素,秋水仙碱n重组细胞因子：白细胞介素-2,白细胞介素- 12 、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF), r-干扰素等n其他: 特异性免疫核糖核酸,转移因子,乙肝免疫球蛋白等抗病毒治疗n目前认为，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可导致病情发展,突变, 恶化（肝硬化、肝细胞癌）。n因此，
4、抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。抗病毒药物种类n目前尚无一种能迅速、直接杀死清除乙肝病毒的药物，最好的抗病毒药物疗效也仅能达到50左右。n目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗病毒药物主要有两大类：=干扰素：如赛若金（重组人-1b干扰素）、进口及国产- 2a，-2b干扰素等。=核苷类似物：拉米夫定、泛昔洛韦等。抗病毒药物的疗效判定n治疗结束时完全应答：即完成疗程时，血清ALT复常，HBeAg转阴/抗 HBe转阳（血清转换），HBV-DNA转阴或伴HBsAg转阴。n随访1年持续应答：即治疗结束，停药随访1年仍达到完全应答标准,无复发。n无应答：末达上述完全应答及持续应答标准者。干扰素 (
5、- IFN)n干扰素是被美国FDA最早批准的用于乙型肝炎治疗的抗病毒药物。n干扰素是国际公认的治疗慢性乙肝的主要抗病毒药物。n干扰素目前仍是被认可为对慢性乙肝有长期疗效的抗病毒药物。（中国、美国、欧洲、亚太地区共识）干扰素的种类IFN-1b IFN-2bIFN-2aIFN-n-1 CIFNPEG-IFN -2b PEG-IFN -2a干扰素的生物学作用n抗病毒作用n免疫调节作用n抗细胞增殖作用n 抗肝纤维化作用a 干扰素 的抗病毒机理IFN-a2 5OAS2 5OA激活Rnase-L降解病毒mRNAPK多肽合成起始因子失活 （eIF-2）阻断蛋白翻译直接抗病毒作用免疫调节作用促进肝细胞表达HL
6、A-I 增加NK活性 增加CD4/CD8比值 促进肝细胞毒作用 tRNA的pCpCpA末端降解磷酸二酯酶病毒蛋白转译抑制干扰素抗病毒机制示意图HBV颗粒前基因 mRNA 逆转录酶逆转录酶负链DNA细胞膜IFNNKMHC I+ +_+cccDNAmRNA细胞核THTc干扰素的治疗作用n抑制病毒复制，促进病毒清除n减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复n阻止或延缓发展为肝硬化n减少HBV相关性肝癌的发生率n改善患者的生活质量，延长生存期a干扰素治疗慢乙肝的疗效资料来源：陆坚、马为民，中华传染病杂志 2000年第5期干扰素的长期疗效v血清纤维化指标改善v肝脏组织学改善（G/S)v肝癌发生减少v存活率提高
7、Ann Intern Med 1995;122:1863-73核苷类似物n核苷类似物中，Lamivudine被FDA（1998.12）批准用于治疗HBV感染。经历-多中心临床证实为有效的抗病毒药物。拉米夫定抗病毒作用机制拉米夫定拉米夫定三磷酸盐抑制病毒DNA聚合酶抑制病毒复制拉米夫定的作用机制示意图A(n) mRNAcccDNAHBsAg包膜负链DNA包裹后的前基 因 mRNA传染性HBV 病毒颗粒传染性HBV 病毒颗粒部分双链 DNA逆转录酶DNA 聚合酶拉米夫定肝 细 胞拉米夫定治疗慢性乙肝 2年疗效总结资料来源：姚光弼等，“拉米夫定治疗慢性乙型肝炎2年临床试验总结”,肝脏，2000年第3
8、期使用拉米夫定应重视的问题n必须长期治疗ne抗原转阴和e抗体转阳率（即“ 血清转换率”）低n乙肝病毒变异(YMDD等)n耐药n停药后复发三、慢性乙肝的治疗策略何谓慢性乙肝？v临床诊断l 急性乙型肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史，本次又 因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性乙型肝炎。l 发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性乙型肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可做出相应诊断。v病原学诊断：l临床符合慢性肝炎，并有以下任何一项阳性（现症HBV感染标志）1)血清HBsAg阳性和或HBeAg阳性 2)血清HBV DNA阳性
9、3)血清抗HBc IgM阳性 4)肝内HBcAg和或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性注：HBsAg持续阳性6个月以上，但无任何临床症状和体征，肝功能正常者，诊断为慢性HBsAg携带者，而不是慢性乙型肝炎。慢性乙肝的治疗目的n抑制病毒复制，促进病毒清除n减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复n阻止或延缓发展为肝硬化n减少HBV相关性肝癌的发生率n改善患者的生活质量，延长生存期n缓解、减轻临床症状慢性乙肝应怎么治疗？n抗病毒治疗：抑制病毒复制, 减轻肝脏损害n提高机体免疫功能, 促进机体清除病毒n休息、营养及对症治疗抗病毒治疗是关键！n同时符合以下条件者适合干扰素治疗：1）HBV复制 ：HBeAg
10、阳性及HBV-DNA阳性。2）血清ALT异常或肝组织炎症分级 G2级。n干扰素治疗方案500万单位，隔日一次，疗程6个月，可视病情延长至1年。干扰素治疗慢性乙肝干扰素是慢性乙肝抗病毒治疗的首选！干扰素治疗慢性乙肝的 成本效果分析（数据）n-干扰素治疗组HBeAg转阴率45.6%，(对照组9.1%)；HBsAg转 阴率7.7%，(对照组1.7%)；治疗组将减少肝硬化的绝对累积发病率 13%；减少失代偿性肝硬化9%；减少肝癌4%。n治疗组可增加病人估计寿命3.1年，质量生命调整年（QALY） 3.4年，节省终生治疗费用$6800美元。n我国上海、北京、南宁、石家庄等四城市调查显示：-IFN治疗 比
11、常规治疗每1000例HBeAg阳性的CHB病人，结果，CHB向肝硬 化（代偿期）的年转化率从17%降至12.1%。30年内可拯救124.6个 生命；共延长2188.8个人年的寿命，增加2908.1个 QALY。n成本效果比值提示，每延长一个人年为4795元人民币，每获得一 个QALY为3529元（按南宁市医疗收费标准）。n通过：n每生命年成本(YOLS)分析；n调整质量生命年成本（QALY）分析；n挽救每例病人生命的费用等数据的分析；n直接成本、间接成本、无形成本等综合分析。n结果显示： -干扰素治疗慢性乙肝n延长病人估计寿命n提高生活质量n减少直接医疗成本及间接医疗成本。干扰素治疗慢性乙肝的 成本效果分析（结论）
