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1、+高血压与靶器官损害国家心血管病中心阜外医院高血压诊治中心刘亚欣2017进修医师讲课+主要内容n高血压靶器官损害的概念n高血压的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+第一部分n高血压靶器官损害的概念n高血压的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+基本知识高血压的本质：血管平滑肌细胞和成纤维细胞的 增生和肥大，造成血管壁增厚弹力降低，导致动 脉病变高血压发展：血流动力学、循环系统神经调节、 血浆容量、血液粘滞度的异常变化和血管重塑等高血压靶器官：心、脑、肾、血管、眼底等靶器 官缺血和缺氧而损害高血压靶器官+高
2、血压靶器官损害高血压靶器官损害（Target Organ Damage ， TOD）：在持续高血压过程中出现的心、 脑、肾等靶器官的功能性和或结构性改变高血压发展到最终临床事件的整个疾病过程 中，亚临床（subclinical）靶器官损害是极 其重要的中间环节后果（临床情况）：临床上导致相应的临床 症状和并发症，如心肌梗死、猝死、主动脉夹 层、脑卒中和肾功能衰竭等冠心病、心衰高血压脑卒中外周血管病死亡残疾中游 下游靶器官损害吸烟年龄、性别血HCY异常高血压发生发展的前因后果早发家族史血脂异常腹型肥胖上游肾功能衰竭主动脉夹层血糖异常+第二部分n高血压靶器官损害的概念n高血压的临床情况n高血压靶器
3、官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+高血压的主要危害n直接危害（血压瞬时很高）n发展为高血压危象n间接危害（血压持续升高）n损害心、脑、肾、眼底、血管等+高血压的临床情况心肌梗死左心室肥厚 心力衰竭终末期 肾病脑卒中视网膜出血 失明主动脉夹层外周血管病+第三部分n高血压靶器官损害的概念n高血压的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+一、左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 表现为左心室壁厚度的增加，伴有或不伴有左心腔的扩大1. 孙刚. 中国实用内科杂志 2011;31(8):598
4、-599.+n最早、最常见的心脏并发症n“血压的HbA1c”，LVH反映高血压的持续时间及严 重程度n受血压水平、肥胖、性别影响n随年龄增长而增加（小于30岁发生率6%，大于70 岁发生率43%）n4060的高血压患者都合并有左心室肥厚左心室肥厚的特点 +高血压患者左心室肥厚的发生率高一项纳入4270名中国高血压患者的社区性横断面调查结果显示：42.8%的中国高血压患者伴有左心室肥厚1. WANG SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.+LVH发生发展的机制n心肌对后负荷增加的代偿反应n高血压时内分泌、代谢因素RAASn心肌细
5、胞体积增大和间质增生n左心室体积和重量增加+血压水平与LVH的发生率相关左心室肥厚左室舒张功能障碍发生率，%收缩压, mmHg舒张压, mmHg1. Zhang Y, et al. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:86.+LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受 试者，随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显 著增加心
6、血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.04+LVH是脑血管疾病的独立预测因素一项纳入2363例无心血管疾病的初治高血压患者随访 14年，检测LVH与脑血管疾病间关系的研究结果显示 ：1. Verdecchia P, et al. Circulation 2001;104;2039-2044.脑血管事件累积发生率，%随访时间，年随访时间，年脑血管事件发生率,x 100患者年+二、颈动脉IMT和粥样斑块n颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness， IMT）0.9mmn动脉超声显示有粥样硬
7、化性斑块+n形成：颈动脉壁含大量弹性蛋白和胶原，对血压 变化敏感，血压升高时导致血管内皮舒张因子减 少，形态学表现为颈动脉内膜-中层增厚0.9mm颈动脉内膜正常厚度为0.1mm0.5mm动脉血管平滑肌增生、肥大，胶原纤维增生，致 使血管内膜增厚中层平滑肌细胞肥大和胞外基质胶原成分增加n研究证实：颈动脉IMT和冠心病、脑动脉及外周 血管硬化性疾病明显相关颈动脉内膜中层增厚+粥样斑块n颈动脉内膜-中层增厚是动脉粥样硬化的早期表现n颈动脉粥样斑块形成IMT1.5mm局部厚度增加0.5mm局部厚度增加其颈动脉IMT的50%n可造成动脉狭窄+ 动脉粥样硬化疾病的发生发展动脉粥样硬化疾病的发生发展 (从沉
8、默到爆发发)正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ / 裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风缺血性中风 /TIA /TIA 严重的严重的 下肢缺血下肢缺血心血管死亡不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛颈 动 脉 狭 窄 之 影 像大 脑 供 血 解 剖 示 意 图+脑梗死和脑出血+视网膜动脉病变：增厚、变细、扭曲、反光增强研究显示：高血压患者出现视网膜病变的发生率 为515随着降压药物治疗而下降高血压眼底改变分为4级眼底病变 +三、三、PWVPWVn颈动脉股动脉脉搏波传导速度（P Pulse ulse WWave ave V Velocityelo
9、city，PWV）12ms心脏脏每次向大动动脉搏出約70mL血液从心搏出的血液作为为波动动向末梢传传播这这种波动动叫脉搏波脉搏波在动动脉的传导传导 速度叫脉搏波传导传导 速 度（PWV）什么是什么是PWVPWV（脉搏（脉搏波波传传导导速度）速度）？脉搏波速度的产生脉搏波速度的产生血液血液=不可压缩的液体不可压缩的液体 动脉动脉=弹性管道弹性管道 产生沿动脉壁传导的脉搏波产生沿动脉壁传导的脉搏波baPWVbaPWV的的测测定定原理原理BrachialBrachialAnkleAnkle WVWVbaPWVbaPWVL LT TT TbaPWVbaPWVLbLbLaLa血管的長短血管的長短上臂上臂
10、脚踝脚踝 脉搏传播时間脉搏传播时間（上臂（上臂脚踝间脚踝间脉搏脉搏波波传播速度）传播速度）血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高血管变硬，脉搏波不能被血管吸收，速度就提高 管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢管壁弹性好，脉搏波被管壁吸收，速度就减慢 +四、四、ABIABIn踝臂血压指数（A Anklenkle B Brachrach I Indexndex， ，ABI）0.9ABIABI的的测算测算方法和评价标准方法和评价标准脚踝脚踝收缩期收缩期血压血压ABIABI评价标准评价标准：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（：跨大西洋多学会外周动脉疾病诊疗共识（TASCTASC）ABIABI
11、的正常范围 的正常范围 0.9-1.40.9-1.4AHAAHA： ： American Heart AssociationAmerican Heart AssociationABI 1.4 ABI1.4 血管 血管钙钙化化上臂上臂收缩收缩期血压（期血压（取取左右左右较较高値高値）+ 血管内皮功能的临床检测1、直接测定外周血液中血管内皮释放的活性物 质 2、冠脉造影乙酰胆碱法 3、FMD l1992年Celermajor等 l首次建立了无创的肱动脉超声评价内皮功能的 方法评价内皮功能 l即通过测量肱动脉血流介导的血管扩张功能（ flow-mediated dilation，FMD）FMD检测方
12、法和计算公式1. 安静时检测 检测上臂血管直径 保持探头与动脉的平行 十分重要2. 五分钟驱血 事先检测血压 以收缩压50mmhg的压力驱血 探头保持平行3. 袖带开放后的检测 与安静时检测的相同点进行检测 驱血放开后约4560秒后，观察 最大扩张，并进行连续检测FMD () = 安静时血管直径扩张幅度（最大扩张直径安静时直径）100+五、Cr或eGFRn估算的肾小球滤过率（eGFR）6045-5930-4415-2938mm RaVL1.1mV qCornell指数：QRS波群电压和间期乘积 2440mmms q改良Sokolow-Lyon指数 最大S波最大R波3.5mv+LVH的超声心动图
13、诊断超声心动图LVMI（左心室质量指数）：超声心动图的诊断左心室肥厚优于心电图男性 125g/m2女性 120g/m22. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.+二、动脉血管n血管超声：颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块n四肢血压脉搏波传导速度（PWV）增快是CVD的独立预测因素踝/臂血压指数（ABI）筛查外周动脉疾病，评估CVD动脉影像学检查方法的选择和应用n血管Duplex 彩超n血管CTA n血管MRAn血管DSA四肢血压+进一步专科检查n常规眼底镜检查 高血压眼底改变，高分辨率眼底成像n头颅MRA或CTA 发现脑血管狭窄、钙化和斑块
14、病变n经颅多普勒超声（TCD） 脑血管痉挛、狭窄或闭塞n肾动脉、下肢动脉CTA或造影+三、肾脏n血清肌酐水平n估算的肾小球滤过率（eGFR）n微量白蛋白尿、尿白蛋白排出量（UAE）+血清肌酐eGFRn血肌酐水平男性115-133moll（1.3-1.5mgdl）女性107-124moll（1.2-1.4mgdl）n肌酐清除率Ccr简易公式：（140-年龄）*公斤体重 *88.4/肌酐微摩尔*72（男）*84（女）（正常值：80-120 ml/min）nMDRD公式：GFR(ml/min/1.73m2)= 186*SCr(mg/dl) -1.154*年龄-0.203*(0.742女性)（1mg/
15、dl=88.4umol/l）CockcroftGault计算法 采集任意时刻尿样（晨尿最佳）检测UACR，首选方法 留24h尿样，尿白蛋白量为30mg-300mg/24h则诊为MAU 通常以3个月内23次测定为基础MAU的检测方法+第五部分n高血压靶器官损害的概念n高血压危害的临床情况n高血压靶器官损害的表现n高血压靶器官损害的临床评估n高血压靶器官的保护+1、全面控制危险因素n控制心血管危险因素n尤其血脂异常、糖尿病、吸烟及肥胖等 +2、降压是硬道理nCVD事件和CKD与血压的水平呈正相关n高血压长期研究表明：有效降压是预防靶器官损 害和心血管疾病发生、发展的关键n降压能明显降低脑卒中、心力
16、衰竭等临床事件的 发生率和死亡率 +控制血压减少并发症+LVH逆转与血压的降低密切相关LIFE研究结果表明LVH逆转与血压的降低密切相关。随机对照研究结果证明，在血压下降程度相同的情况下，ARB，ACEI和CCB比阻断剂更有效。在LIFE研究中入选全部是合并有LVH的高血压患者，治疗带来的左心室重量的降低与心血管事件的减少显著相关。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年ESH/ESC 指南+控制血压可以延缓肾功能恶化KEEP研究结果显示：n经性别和年龄校正后的SBP与ESRD的风险比Peralta CA, et al. Arch Intern Med. 2012;172(1):41-47.+3、选择降压药物n选择有充分循证医学证
