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1、呼吸系统疾病厦 门 大学附属中山医院 儿 科张 先 蕙2010目的和要求目的和要求了解 肺炎分类 熟 悉 小儿肺炎的病因、病理、生 理、并发症,几种不同病原菌肺炎特 点。 掌握 小儿肺炎的临床表现、体征 、重症肺炎的诊断、鉴别诊断及治 疗。前前 言言呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占 儿科门诊病人的 60以上，其中以呼吸道急 性感染最为常见，全球每年约有350万5岁以 下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿 童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺 炎死亡儿童的10。 肺炎肺炎 (pneumonia)(pneumonia) 肺炎是由不同病原体或 其他因素引起的肺部炎 症。其共同的临床特点临床
2、特点 为：发热、咳嗽、气促 、呼吸困难及肺部闻及 固定的中细湿啰音。本 病是儿童的常见病，同 时也是儿童死亡病因的 第一位。分 类 (1) 目前常用的有六种分类方法。 1、病理分类： 大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎 2、病因分类： 病毒性肺炎：从常见的有呼吸道合胞病毒 细菌性肺炎：常见的有肺炎链球菌 支原体肺炎：肺炎支原体引起，约占20 衣原体肺炎：沙眼衣原体，约占婴幼儿肺炎20 真菌性肺炎： 原虫性肺炎： 非感染病因引起的肺炎: 吸入、坠积、过敏。3、病程分类：急性肺炎：病程在1个月以内，迁延性肺炎：病程1个月3个月为，慢性肺炎：病程超过3个月者为4、病情分类：按病情分为轻症和重症。轻症
3、：以呼吸道症状为主，无全身中毒症状。重症：除呼吸系统症状较重外，还累及其他系统并且全身中毒症状重。分 类 (2) 5、临床表现典型与否分类：a、典型性肺炎：包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 、肺炎杆菌等细菌性肺炎b、非典型肺炎：包括支原体、衣原体、军团菌、病毒性等（新型冠状病毒属 于特殊类型）禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。新生儿肺炎。6、发生肺炎的地区性分类：a、社区获得性肺炎b、院内获得性肺炎急性支气管肺炎（支原体感染，轻型）分 类 (3) 支气管肺炎支气管肺炎 (bronchopneumonia )(bronchopneumonia )支气管肺炎是累积 支气管壁和肺泡的 炎症,是小儿时期 最
4、常见的肺炎。2 岁以内儿童多发。 一年四季均可发病 。病 因发达国家中以病毒感染为主 发展中国家则以细菌为主。肺炎链球菌为 主。肺炎链球菌人支原体病毒病 理主要是肺组织的充血、水肿、炎性浸润、肺泡内充满分泌物，呈点片状的炎症病灶。细菌性肺炎以肺实质炎症为主。病毒性肺炎以间质炎症为主。当支气管、毛细支气管炎症时，可引起阻塞、肺不张、肺气肿。病 理 生 理（见下图表）肺炎病理、生理示意图肺炎病理、生理示意图病原体（细菌、病毒）上呼吸道炎症 支气管炎 肺炎 毒素支气管粘膜水肿、管腔狭窄 肺泡壁充血、水肿、渗出通气障碍 换气障碍 毒血症缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒 心肌营养不良
5、 肺动脉高压 （ 周围性 ） 肠道出血 微循环障碍 （代谢性、 肺循环阻力升高 呼吸衰竭 粘膜糜烂、 休克 呼吸性 （ 中枢性） 上皮脱落 DIC 或混合型） 低钠血症 中毒性肠麻痹颅内压升高（间质性脑水肿）右心负荷升高 脑水肿 （细胞性脑水肿）心力衰竭 中毒性脑病中毒性心肌炎临 床 表 现（1）1、主要症状：发热：多为不规则发热，新生儿、重度营养不良儿可不发热或者体温不升 。咳嗽：较频繁，在早期表现为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰。 新生儿、12月小婴儿（可无咳嗽），而表现为口吐白沫。气促：多在发热、咳嗽后出现。全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻、呕吐。2、体征：a、呼吸增快：40
6、-80次/分，可见鼻翼煽动、三凹征b、发绀：口周鼻唇沟和指趾端发绀 c、肺部罗音：早期呼吸音增粗或降低，以后可闻及固定的中、细湿罗音，病灶融合可出现实变体征。临 床 表 现（2）3、重症肺炎表现:除出现呼吸道症状外，还累及 循环、神经、消化系统而出现相应的临床表现临 床 表 现（3）(1) 、循环系统1）心肌炎：面色苍白、多汗、心动过 速、心音低钝，奔马律，心电图提示： ST段下移和T波低平或倒置。当出现心率加快、呼吸加快、呼吸困难、 烦躁不安、肝大，此时应与心力衰竭相 鉴别。P275临 床 表 现重症肺炎2）心力衰竭 a. 呼吸突然加快，大于60次/分； b. 心率增快：婴儿大于180次/分
7、，幼儿大于160次/分；（应除外发热、哭吵、缺氧所致的心率加快，体温每升高1度，心率可增快15次/分。） c. 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲血管充盈时间延长大于3秒。 d. 心音低钝，呈奔马律，颈静脉怒张。 e. 肝脏迅速增大，短时间内增大1.5cm以上，或肝大3cm以上。 f. 尿少或无尿，颜面眼 睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰.临 床 表 现重症肺炎(2)、神经系统：中毒性脑病:a.烦躁、嗜睡、凝视.b.球结 膜水肿,前囟隆起.c. 昏睡、昏迷、惊厥.d. 瞳 孔对光反射迟钝或消失. e.呼吸不规则，呼吸 心跳离解(有心跳无呼吸).f.脑膜刺激征阳性,
8、 脑脊液检查压力增高,余正常.a,b提示脑水肿 .伴其他1项以上者可确诊 脑水肿.临 床 表 现重症肺炎(3)、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，严重时 出现中毒性肠麻痹、消化道出血 (4)、DIC：可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱 ，皮肤、粘膜及胃肠道出血。临 床 表 现重症肺炎(5)、抗利尿激素异常分泌（SIADH ） a.血钠130mmol/L ,渗透压小于275mmol/L. b.肾排钠增加大于20mmol/L. c.临床上无血容量不足,皮肤弹性正常. d.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度. e.肾功能正常. f.肾上腺皮质功能正常. g.ADH增高.临 床 表 现重症肺炎
9、并并 发发 症症肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突 然加重，体温持续不退或退而复升，全身 中毒情况加重，应想到并发症（如：肺大 泡、脓气胸、脓胸）的可能 。常见于金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆 菌感染.1、外周血检查白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，核 左移、中毒颗粒。病毒感染时白细胞正常或偏低， 并见异型淋巴细胞。C反应蛋白（CRP）细菌感染时，浓度升高大于10，有诊断意义。辅 助 检 查（1）辅 助 检 查（2）2、病原学检查： 细菌培养和涂片：气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液、血液等，同时做敏感试验。 病毒学检查：a病毒分离和血清学试验：只能做回顾性诊断， 不能早期诊
10、断。b快速诊断：各种特异性抗体、抗原的检测可早期快速地得到相应的致病的抗原及抗体，对早期诊断价值大。 其他病原菌检查：a、肺炎支原体：冷凝集试验1：64有诊断价值；MP分离培养；MP-Ig-G、Ig-M的检测对诊断有诊断价值。b、衣原体：CT、CP的抗体检测。3、X线检查：早期肺纹理增粗，继而出现小片状阴 影，以双肺下野、中内带及心膈区为多 ，可融合成大片,可伴肺不张和肺气肿,可 见脓气胸, 肺大泡.辅 助 检 查（3）正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片脓气胸正常胸片正常胸片肺脓肿正常胸片正常胸片肺脓肿示意图肺脓肿示意图
11、脓胸示意图脓胸示意图脓气胸示意图脓气胸示意图肺大疱示意图肺大疱示意图分三步：1、判断是否肺炎：临床典型的表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困 难，肺部听诊有较固定的中细湿啰音或X线有肺炎 改变即可作出诊断。但新生儿、小婴儿肺炎仅表现 为气促、发绀、鼻扇、三凹征、口吐泡沫呛奶，可 无发热，无咳嗽，肺部湿啰音不明显。 2、判断病情轻重：除呼吸系统外的其他系统受累，或有无并发症 。 3、病原学检查：作病原学的检查，以便指导治疗。诊诊 断断鉴鉴 别别 诊诊 断（断（1 1）1、急性支气管炎：可闻及痰鸣音和或不固定的干鸣音、 粗中湿啰音，当难与肺炎相鉴别时，按 肺炎治疗。2、支气管异物：可根据异物吸入史、突发
12、性呛咳，见 吸入性凹陷，胸片见有肺气肿或肺不张 作出鉴别鉴鉴 别别 诊诊 断断 （2 2）3、支气管哮喘：过敏体质，阵发性咳喘、双肺满布哮鸣 音，咳嗽变异性哮喘，(表现为持续性的咳 嗽,无明显喘息发作，舒张实验有效。) 4 、肺结核：肺部啰音常不明显，可根据结合接触史 、结核菌素试验、结核中毒症状，血清结 核抗体（大于100），X线胸片加以鉴别， 病灶为上肺。治 疗（1） 原则：积极控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症等综合性治疗措施。1、一般治疗及护理：空气流通，呼吸道畅通，变换体位拍背， 饮食以清淡应少量多餐，静脉内营养，纠正水盐电解质紊乱。防止交叉感染。2、抗感染治疗（1）抗生素治疗：a、使用原则：在用药前作培养和药物敏感试验；选用在肺组织中浓度较高的药物；重者患儿宜静脉联合用药。早 期用药,联合用药,足量,足疗程.b 、用药时间：用药至体温正常后的5-7天，症状体征、基本消失后3天，支原体至少用药2-3周，葡萄球菌用至体温正常后2-3周，总疗程6周。治 疗（2） c、应按不同病原体而选择用药：l 肺炎链球菌首选青霉素或者阿莫西林，过敏者选用红霉素；l 金葡菌首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，耐药者选用万古或联用利福平；l 流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸钾
