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1、GERD -温故知新袁耀宗上海瑞金医院消化科 GERD患病现状与需求胃食管反流病是一种严重影响生活质量的常见病1. 胃食管反流病(GERD)可以定义为由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或 呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状2. 反流-诱导的症状，糜烂性食管炎，和长期并发症可能严重影响日常活动 ，工作效率，睡眠，和生活质量3. 食管外GERD 症状可以归类为已确定与GERD 相关的疾病(咳嗽，喉炎，哮 喘，牙侵蚀)和可能有关的疾病(咽炎，鼻窦炎，特发性肺纤维化，中耳 炎)4. NERD 的反流症状和那些经内镜检查证实的黏膜损伤患者一样严重5. 即使反流症状是轻微，每周出
2、现2 次反流症状会带来患者生活质量的 下降2015 WGO胃食管反流病全球指南关于GERD的描述http:/www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux- disease/gastroesophageal-reflux-disease-english亚洲GERD患病情况日益严重Fujiwara Y, et al. J Gastroenterol. 2009;44(6):518-34内镜检查GERD患病率19901980s1.6%13.6%2000-20101990s10.3%
3、18.9%2000-2010依据GERD症状的患病率我国胃食管反流病患病率He J, et al. BMC Gastroenterol. 2010 Aug 15;10:94 Bai Y, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;28(4):626-31西安3.7%北京2.2%武汉5.1%广州1.7%上海2.7%全国122个内镜中心8065例上消化道症状 患者接受胃镜检查1435例(17.8%)反 流性食管炎轻度烧心和/或反流，至少2天/周 中-重度烧心和/或反流，至少1天/周患病率NERD与EE患者症状相似烧心上腹痛嗳气形状范围=有症状患者百分比腹胀非
4、反流性食管炎反流性食管炎反流恶心腹痛Carlsson R, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Feb;10(2):119-24.GERD患者生活质量量表评分显著低于一般人群Dennis A. Revicki,et al. AmJ Med.1998;104:252258.一般人群 GERD评分生理 功能生理-角 色限制总体健康活力情感-角 色限制心理 健康躯体 疼痛社会 功能P0.4% （24h内）或阳性症状与酸反 流有关（95%）阳性症状与弱酸/弱碱 反流有关（95%）24 MII-pH 监测未发 现酸反流例数61221处理40mg BID PP
5、I40mg BID PPI帕罗西汀转归5/6 症状缓解6/12症状缓解14/21症状缓解整体25/39（64.1%）症状缓解Xiao Y et al. Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul 23. 在MII-pH指导下，个体化治疗可以缓解2/3难治性GERD患者的持续反流症状MII-pH：食管阻抗-pH监测GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPIPeng,et al. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:893-8.76例pH检测异常患者13例伴食管裂孔疝63例无食管裂孔疝7 (53.2%) pH正常6 (46.8%) pH异常6 (
6、9.5%) pH异常57 (90.5%) pH正常6(100%) pH正常6(100%) pH正常标准剂量PPI/日4周双倍剂量PPI/日4周抗反流手术1. 哪些患者应进行抗反流手术？推荐用于PPI难治性GERD患者推荐用于长期服用PPI的糜烂性 GERD患者2. 抗反流手术长期疗效是否优于PPI？腹腔镜胃底折叠术用于糜烂性GERD 患者，与PPI治疗相比，至少1年内 能更显著的改善生活质量评分和 GERD症状3. 抗反流手术的经济效益是否优于PPI ？存在争议，手术治疗的经济效益有时 优于药物治疗Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8
7、):751-671抗反流手术治疗与药物治疗疗效相当Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-77PPI: 92% (95% CI, 89%-96%)LARS: 85% (95% CI, 81%-90%)N=554 研究纳入欧洲11个国家的教学医院的554例已确诊抑酸治疗有效的 GERD患者， 266例接受PPI维持治疗，288例接受抗反流手术考虑药物其他 药物GERD患者长期治疗流程Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671GERD 需要长期治疗维持治疗临床评估临床评估GERD 不需要进一步治 疗P
8、PI维持治疗严重 糜烂性GERD (分级C,D)轻度 糜烂性GERD(分级A,B)PPI-相应 非糜烂性GERD 同意用PPI维 持治疗抗反流手术继续PPI治疗PPI-难治性GERD 临床评估弱酸反流其他疾病特殊药物治疗抗反流手术无改善特殊治疗改善PPI-难治性GERD治疗策略无改善 改善长期治疗策略其他药物 换另一种PPI 改变药物剂量 其他：莫沙必利、H2RA病理生理学评价 内镜 阻抗和pH调节 内镜测压PPI BID2015 WGO：GERD管理流程http:/www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastr
9、oesophageal-reflux- disease/gastroesophageal-reflux-disease-english资源水平管理策略中等发达地区PPI o.d 维持8-12周然后再评估对于持续存在症状，PPI b.i.d维持8-12周如果可用的话将PPIs转为一种缓释PPI（效果持久14h/d，MR-PPI）（o.d 或b.i.d）症状缓解停止治疗以评估响应根据需要，提供恢复治疗，以最低有效剂量 间歇性 按需提供生活方式调整（饮食，体重）来尽量缓解症状出现频繁症状，狭窄，BE患者提供连续治疗以控制症状 对于连续PPI治疗患者，考虑幽门螺杆菌“检查和治疗”对于器质性病变（裂孔疝
10、）或溶剂反流引起的反流，误吸，狭窄，或尽管PPI b.i.d仍出现持续夜间症状，选择腹腔镜抗反流手术GERD并发症的管理EE应用洛杉矶(LA)分类来描述EE的内镜表现LA-A级食管炎患者应该接受进一步检查来证实GERD的存在在严重EE患者中，抗酸治疗一个疗程后，应该开展重复内镜检查 ，以排除潜在BE同时评估愈合狭窄和舍茨 基环在消化道狭窄扩张术后推荐连续PPI治疗，以改善吞咽困难并减轻 反复扩张病灶内皮质类固醇注射可用于由于难治性GERD和狭窄在出现食管下部舍茨基环患者中，扩张术后建议PPI治疗BE采用Prague标准来描述BE程度GERD患者处于流行病学高风险(这里指BE患病率高的地区)，考
11、虑 BE筛查在BE患者中症状治疗与患GERD没有BE的患者治疗相似通过内镜检查发现的BE患者应该根据指南推荐接受定期监测BE：Barrett食管；EE：糜烂性食管炎；PPI：质子泵抑制剂 这些建议以2013年美国胃肠病学(ACG)GERD并发症管理指南为基础 http:/www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux- disease/gastroesophageal-reflux-disease-englishGERD患者治疗还需关注什么？GERD患者生活质量在指南中地位提升
12、 2013 ACG指南：指胃内容物反流至食管、口腔（包括喉部）和（或）肺部而引发的症状或并发症 2015 WGO指南：由于胃内容物逆流到食管，口咽，和/或呼吸道造成的足以危害个体生活质量，或损伤，或并发症的棘手症状定义 2015 WGO指南：缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管 炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD-相关的并发症 2015 JSGE指南：预防并发症，控制症状，改善患者健康-相关的生活 质量治疗目标http:/www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-re
13、flux- disease/gastroesophageal-reflux-disease-english Iwakiri K, et al. J Gastroenterol. 2016 Aug;51(8):751-671夜间症状与GERD严重程度相关，影响生活质量诱发因素和风险因素，包括家族史周期性吞咽苦难或事物嵌塞可能提示反流相关的食管损伤，狭窄或 恶性肿瘤，以及食管炎或食管动力功能障碍症状持续时间日间症状，包括时间，与进餐关系夜间症状，包括睡眠影响，卧位姿势影响，和晚餐后影响治疗和补救措施，包括对治疗有症状反应，与酸降低药物治疗 相关的症状。 改善包括抗酸药支持GERD诊断评估GERD患
14、 者严重程度 的相关因素http:/www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/gastroesophageal-reflux- disease/gastroesophageal-reflux-disease-english夜间症状降低影响患者生活质量评分情感抑郁饮食/饮水问题身体/社会功 能睡眠障碍活力比值比 (95%CI)P值比值比 (95%CI)P值比值比 (95%CI)P值比值比 (95%CI)P值比值比 (95%CI)P值GER D症状 (RDQ 评分)1.28(1.231.34)0.0011.33 (1.26
15、1.39)0.0011.28(1.23 1.33)0.0011.28 (1.23 1.33)0.0011.34 (1.29 1.39)0.001夜间 烧心3.77(2.017.08)0.0014.35(2.178.730.0012.16(1.22 3.82)0.00112.07 (6.31 23.09)0.0012.63(1.58 4.37)0.001一项共纳入5215例GERD患者研究，采用QOLRAD问卷方式，随访5年，通过多 逻辑回归模型分析患者健康相关的生活质量(HRQL)Nocon M. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Mar 15;29(6)
16、:662-8.65%GERD患者突破症状出现在晚上夜间65%睡眠中28%白天45%早晨16%睡眠障碍及白天工作效率降低Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29(12):1969-75 目前的治疗不理想，夜间尤为如此Goh KL, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2014 Dec;29(12):1969-75 62%的GERD患者在PPIs治疗后发生夜间症状突破23%的GERD患者在PPIs治疗后存在睡眠障碍“这非常痛苦，这些药物都没有作用，我觉得 生不如死” (台湾 EE患者) “我所有的精力都放在夜间症状上，夜间的症状 要比白天痛苦4-5倍”(韩国年纪较大EE患者)“由于GERD，我晚上没有良好的睡眠质量” ( 印尼年纪较大的EE患者)74%发生夜间症状患者认为医生的建议有帮助在发生夜间症状的患者中(N=277)， 89%向医生求助 87%根据医生建议进
