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1、于云英宫颈上皮内瘤变的诊治 进展1李媛媛 41岁2梅艳芳 40岁3宫颈上皮内瘤变 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN） 包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌 ，是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前 病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过 程宫颈上皮内瘤变的概念4宫颈病变的概述近年来。年轻女性宫颈癌有上升趋势， 与人乳头瘤病毒感染有关，甚至可以说 宫颈癌在某种意义上是感染性疾病，宫 颈癌前病变发展至宫颈癌大约要十年， 宫颈癌是一种可以预防、治愈的疾病。 关键是进行筛查，防患于未然。5人乳头瘤病毒感染（HPVI）HPVI可分“低危”和 “高危”两组：低危组主要是HPV
2、-6、HPV-11型，与性 病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与 CIN 关系密切。6宫颈病变的流行病学（1）宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的 发生率仅次于乳腺癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和 治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6 倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。7宫颈病变的流行病学（2）近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原 因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。 因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性 疾病。8宫颈病变的流行病学（3） 宫颈病变的危
3、险因素之一多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；9宫颈病变的流行病学（4） 宫颈病变的危险因素之二正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴 癌等病史者；低社会经济阶层。10宫颈组织学特性宫颈阴道部鳞状上皮宫颈管柱状上皮转化区11转化区是CIN的好发部位转化区（移行带）宫颈鳞状上皮和 柱状上皮交接部，又称鳞-柱状交接部 或鳞-柱交接原始鳞-柱交接（胎儿期）生理鳞-柱交接（青春期后）121.CIN1（轻度非典型增生）异型性细胞局限在鳞状上皮细胞层的下1/3。2.CIN2
4、（中度非典型增生）异型性细胞占鳞状上皮细胞层的下2/3。3.CIN3（重度非典型增生）异型性细胞几乎 累及全部上皮细胞层，为CIN3。13根据细胞异常的程度将CIN分为三级：CIN1级相当子宫颈轻度非典型增生；CIN2级相当子宫颈中度非典型增生；CIN3级相当子宫颈重度非典型增生和(或 )子宫颈原位癌。14宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、 Autopap等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等15宫颈上皮内瘤变的三阶梯诊断宫颈细胞学检查阴道镜检宫颈活检16名称和概念（1）TBS（The Bethesda System）
5、1988年12月美国国家癌症研究 所在Bethesda召开病理细胞学家会议， 提出Bethesda系统作为宫颈阴道细胞学 报告的依据，取代巴氏5级分类17名称和概念（1）TBS（The Bethesda System）低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明
6、确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等18宫颈病变的重要性（1）CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的 病和病人的病”之间。CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是 15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接 发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶 段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展 为浸润癌为正常的7倍。19宫颈病变的重要性（2）HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别 是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有 H
7、PVI。单纯疱疹病毒型（Herpes Simplex Virus， HSH）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增 加8倍。20宫颈病变的重要性（3）宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在 CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中 ，通过治疗加以阻断。21诊断（2）细胞学检查和筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断：ASCUS和AGCUS的处理：二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查 ，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管 诊刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇 女，直接接受阴道镜检查。 LSIL、HSIL的处理：进行阴道镜检。从视觉和组织学上确定宫颈和
8、 下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界和移行带， 并取活组织做病理。22宫颈病变的检查和确定阴道镜检查对于宫颈细胞学涂片的各级鳞状上皮内病变常 规行阴道镜检查盲目活检漏诊率高大12-26%，阴道镜，碘染 色下的多点活检是诊断宫颈病变和宫颈癌的主要 方法23242526诊断（3）宫颈活检（Cervical Biopsy）在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最 重的部位取材；病变是多象限的，主张作多点活检。范围包括病变和周旁组织，以资判别界限深度包括上皮及足够间质。2728诊断（4）颈管诊刮（ECC）用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变 或癌瘤是否累及颈管。ECC在下列情况最有意义：A
9、GCUS；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不 满意，或镜下活检阴性 ECC的注意：深度不超过23cm。以免将宫腔 内容物带出，避免刮宫颈外口组织造成阳性。29诊断（5）锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization ，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP ）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈 病变的治疗方法。303132子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期 复查阴道镜检及组织活检 （或颈管诊刮，HPV检查）二年内每 36月复
10、查阴性阳性重复检查33宫颈病变的治疗（2）CIN的患者中，65%的病变可以自行消退； 20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病 变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿 意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严 密监测。34宫颈病变的治疗（4）CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等l这些方法各有其优缺点，但有效性无显著 差异l共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CIN的治疗l效果与物理治疗相似l能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉 一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌3536EMC超高频电波刀 VAC术中有害烟雾吸收机 及一体化台车VAC120VAC120术中有害烟雾吸收机术中有害烟雾吸收机 37宫颈病变的治疗（5）CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故 应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可 直接行全子宫切除术。LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位 癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发 率仅为6%。38阴道镜检 组织活检 颈管诊刮宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN III重度非典型增生原位癌锥切或 全子宫切除LEEP物理治疗 （冷冻、电凝、激光）定期复查诊断结果处理3940
