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1、 原发发性血管炎-ANCA相关性血管炎谌谌霞湖南医药药学院第一附属医院 2016.5.20内容定义分类诊断诊断原发发性血管炎ANCA相关性血管炎我国ANCA相关小血管炎的特点临临床表现现诊诊断的进进展研究进进展治疗进疗进 展原发性血管炎定义 ：一类以血管壁炎症及坏死为基本特征的疾病。Product狭窄、闭塞、 血管瘤供血不足、 出血或梗死肺、肾主要受累器官原发性血管炎分类中等大小血管血管炎小血管血管炎1993年Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎巨细细胞（颞颞）动动脉炎多发发性大动动脉炎结节结节 性多动动脉炎 （ PAN）川畸病 （Kawasaki D
2、is.）Wegeners肉芽肿肿（WG ）嗜酸性肉芽肿肿性多血管炎 (CCS）显显微镜镜性多动动脉炎 (MPA） 过敏性紫癜原发发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细细胞碎裂性血管炎分类类：2012，Chapel Hill Consensus Conference 原发性血管炎分类1.大血管血管炎： 巨细细胞（颞颞）动动脉炎多发发性大动动脉炎2.中等大小血管血管炎： 结节结节 性多动动脉炎（PAN）川畸病（Kawasaki Dis.）3.小血管血管炎（ AAV ） ： 1.WG-GPA 2. CSS-EGPA 3.MPA抗肾小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA 性血 管炎、低补体血症性荨麻疹性血管
3、炎 （HUV）免疫复合物性小血管炎ANCA 相关性血管炎2012，Chapel Hill Consensus Conference 原发性血管炎分类4.变变异性血管炎: 白塞病和科根综合征5.单单器官受累的血管炎: 原发性中枢神经系统血管炎、SVV等6.系统统性疾病相关的血管炎: SLE、RA等7.可能的病病原学相关的血管炎： 肿瘤、感染性疾病、淋巴细胞 增殖性疾病、骨髓异常增生综 合征、IgG4 相关性疾病、某些 药物等中华风华风 湿病学杂杂志2014 年 6 月第 18 卷第 6 期 P261-364http:/www.i- 不明原因的系统性病变 组织 血管缺血的症状完整的病史及体格检查评
4、估系统累及的程度 尿常规，血Cr，胸片，CNS影像学 ，CSF，CPK，EMG，EKG，超声血清学检查 ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白， 肝炎抗原，ANCA， APL，LAC符合诊断标准 ？明确诊断 ？NoNo治疗YesYes血培养，活检，经食道 心脏超声，血管造影NoNo原发性血管炎诊断ANCA相关性血管炎内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临临床表现现诊诊断进进展研究进进展治疗进疗进 展我国ANCA相关小血管炎的特点 我国发发病情况 80年代认识认识 不足 90年代后期逐年增加 北大医院近5年诊诊断1000例认识水平提高 方法学的改进ANCA相关小血管炎的特点 疾病构成与纬纬度相关
5、北欧：GPA 南欧：MPA 亚亚洲中国与日本：MPA 疾病构成-北大医院 GPA: 87/426（20.4%） MPA: 337/426 （79.1%） EGPA: 2/426 （0.5%） ANCA的靶抗原-北大医院 MPO:PR3=213:32（6.7:1)Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 MPA 79.1%20.4%0.5%GP
6、AEGPA老年人患者的特点 99/234（42.3%）为为老年人 老年人vs中青年 抗MPO抗体：94.9% vs. 80.0% MPA：79.8% vs. 50.4 GPA：18.2% vs. 37.8% 肺受累重：发发病和继发继发 感染 年龄龄和肺部感染是死亡的独立危险险因素 Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209 我国以抗MPO抗体为主我国ANCA相关小血管炎的特点 误误漏诊现诊现 象严严重 发发病至ANCA检测检测 的时间时间 均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天 23.2% 为为 30 天内确诊诊 11.0%确诊诊需要1年
7、肾肾、肺最常受累Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Experimental Gerontology 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727 我国ANCA相关小血管炎 误误漏诊诊多，如何解决？ 提高认识认识 ，综综合诊诊断思维维 临临床和病理表现现 熟悉诊诊断标标准 规规范化的ANCA检测检测内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临临床表现现诊诊断进进展研究进进展治疗进疗进 展ANCA相关小血管炎的临临
8、床表现现 中老年为为主 非特异性表现现 发烧发烧 、乏力、体重下降 多脏脏器受累-皮肤、肌肉骨骼、肾脏肾脏 、呼吸系统统、神经经系统统 实验实验 室检查检查-ANCA阳性、肺部影像学、肾脏肾脏 活检检有特征性临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者小血管炎肾损肾损 害 血尿、蛋白尿、RPGN 可隐袭隐袭 起病 多为为非少尿性 易误诊为误诊为 CRF 免疫病理和电镜电镜 Pauci-immune? 光镜镜 襻坏死 新月体形成 病变变不平行肺受累的表现现 90%肺受累 50%肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难难 胸片 阴影、结节结节 和空洞 易误诊为误诊为 感染、肿肿瘤和结结 核 弥漫性肺泡毛细细血管炎 易误诊
9、为误诊为 感染、肺水肿肿头颈头颈 部受累的表现现多数病人可分别别受累，问诊问诊眼 “红红眼病”、畏光流泪、视视力下降耳： 中耳炎：耳鸣鸣，听力下降鼻 鼻窦窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉 咽鼓管炎，声门门下狭窄其他脏脏器受累 外周神经经系统统：约约50% 多发发性单单神经经炎 感觉过觉过 敏、迟钝迟钝 关节节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡溃疡 ，坏疽，结节结节 ，网状青斑 消化道-约约2/3受累。食道炎，溃疡溃疡 ，出血 前列腺炎，睾丸炎皮肤损损害MPA EGPA22应用激素前 胃镜检查为 食道炎、胃 炎应用强的松 后2.5个月复 查胃镜正常陈旻等。中华肾脏病杂志 2002;18(3):230-231 5
10、年后成功停药, 8年后复发实验实验 室检查检查 一般指标标 ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低 特异性指标标-ANCA IIF + ELISA 诊诊断，指导导治疗疗，判断复发发抗中性粒细细胞胞浆浆抗体（ANCA）中性粒细细胞IIFc-ANCA(胞质质型) ELISA：PR3-ANCAp-ANCA(核周型) ELISA：MPO-ANCAIIF检测ANCA阳性者对于进一步测定PR3抗体及 MPO抗体有助于小血管炎的诊断及鉴别F结结合临临床特征，ANCA阳性有助于诊诊断 F单纯单纯 免疫荧荧光阳性意义义不大，单单MPO阳性意 义义也不大 FANCA阴性
11、不能排除ANCA-相关的血管炎 F持续续ANCA阳性，而临临床病情已缓缓解无需继继 续续治疗疗 FANCA转转阴性后对变对变 成阳性，要警惕疾病复发发ANCA临床意义内 容我国ANCA相关小血管炎的特点临临床表现现诊诊断进进展研究进进展治疗进疗进 展美国1990年GPA分类诊类诊 断标标准1鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2胸片示结节，固定性浸润或空洞 3尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 4活检见动脉壁，动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项项阳性，即可诊诊断为为GPAcANCA/抗PR3抗体阳性？（临临床表现现有上、下呼吸道病变变与肾肾小球肾肾炎三联联征者， cA
12、NCA 阳性，病理检查检查 呈坏死性肉芽肿肿）1990年美国MPA诊诊断标标准(尚不统统一)1体重下降4kg 2网状青斑 3睾丸痛或压压痛 4肌痛、无力、腿肌压压痛 5单单或多神经经病变变 6舒张压张压 90mmHg 7血尿素氮或肌酐酐升高 8血清HBV标记标记 阳性 9动动脉造影异常 10活检检示中、小动动脉炎症10条中至少有3条可以考虑虑PAN（包括MPA）对对于不明原因发热发热 、肺脏脏受累、肾脏肾脏 受累的中老年人需考虑虑MPA。对对 于考虑该虑该 病的患者绝绝大部分ANCA阳性,主要是p-ANCA阳性上呼吸道症状少见见1990年变应变应 性肉芽肿肿性血管炎（ EGPA) 1.哮喘 喘
13、鸣鸣史或呼气时时有弥漫性高调啰调啰 音 血嗜酸性粒细细胞增高10% 单单神经经炎，多发发性单单神经经炎 游走性或一过过性肺浸润润 （不包括固定浸润润影） 鼻旁窦窦炎 病理 血管壁及血管壁外嗜酸性粒细细胞浸润润，甚至肉芽肿肿形成4/6阳性可诊诊断如何诊诊断ANCA相关小血管炎？ 临临床表现现 非特异性症状：发热发热 、乏力、体重下降：消耗性疾病 多脏脏器受累 符合诊诊断标标准？ 病理学证证据：金标标准 ANCA pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%综合分析，一元论？如何判断病情活动动？ 临临床病理表现现 BVAS积积分 高滴度的ANCA 其它指标标 ESR，CRP（+）BV
14、AS积积分系统统 分为为9大类类或系统统（63） 全身非特异性表现现（3） 皮肤（6） 粘膜（6） 耳鼻喉（6） 肺（6） 心血管（6） 胃肠肠道（9） 肾脏肾脏 （12） 神经经系统统（9）耳鼻喉 无0 鼻分泌物/鼻堵2 鼻窦窦炎2 鼻出血4 鼻痂4 外耳道溢液4 中耳炎4 新发发听力下降/耳聋聋 6 声嘶/喉炎2 声门门下受累 6BVAS达到25即为高危判断复发发？ 缓缓解期再次出现现症状，如何与感染鉴别鉴别 ？ 症状与首次发发病一致：70% 降钙钙素原 ANCA 重新阳性或滴度4倍升高 ESR和CRP？Chen et al. J Rheumatol 2008;35:448-450 内 容
15、我国ANCA相关小血管炎的特点临临床表现现诊诊断进进展研究进进展治疗进疗进 展v诱导缓诱导缓 解治疗疗（初始治疗疗） 应应力求达到完全缓缓解（强化免疫抑制治疗疗）v维维持缓缓解治疗疗目标则为长标则为长 期控制复发发，尽可能减少治疗药疗药 物带带 来的毒副反应应和长长期保护肾护肾 功能。 v复发发治疗疗诱导缓诱导缓 解治疗疗1.糖皮质质激素和CTX 2. 糖皮质质激素联联合 MTX 3.抗B 细细胞的生物制剂剂( Rituximab) 4.MP冲击击的适应应症 5.血浆浆置换换 诱导诱导 治疗疗： 强的松 剂剂量：1mg/kgd，4-6周 10-15mg/d 维维持 CTX 口服：2-3mg/kg d 静滴：0.5-1.0g/m X 6 或者2周/次 x 6 上述剂剂量直到病情缓缓解一线治疗方案口服激素联联合口服CTX 一线诱导缓 解治疗方案 缓解率85
