《dic20110921毛春芳》由会员分享，可在线阅读，更多相关《dic20110921毛春芳（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、DIC的救治与护理血液肿瘤科毛春芳2011.9.21一、DIC的诊断、治疗o 定义:DIC(弥漫性血管内凝血) 是指微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解(简称纤溶)亢进的一种获得性全身性血栓-出血综合征,它本身并不是一个独立的疾病,而是许多疾病发展中的一种中间病理过程。常见病因 o感染性疾病o恶性肿瘤o病理产科o手术和创伤 临床表现 o 1.出血倾向：自发性，多部位广泛出血是最主要的临床表现。部位可遍及全身各部位，多见于皮肤，黏膜，创面或穿刺部位渗血不止以及内脏出血。严重者可有脑出血。 o2.微循环栓塞：栓塞部位也可遍及全身。体表浅层栓塞，表现为皮肤、黏膜发绀、瘀斑
2、、坏死、脱落等。发生于内脏者以肾、肺、脑、肝和消化道为常见。可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、黄疸及腹痛等症状。临床表现o3. 微循环障碍多见于急性型：轻者可仅有一过性低血压，重者发展为不可逆性休克。 o4 .DIC时由于纤维蛋白沉积于微循环，形成纤维蛋白网或血管内皮受损所致血管内面不光滑，以及某些血管活性物质释放使微血管管径变窄，使红细胞通过时受到机械性损伤，变形破裂而引起溶血。辅助检查 o常规检查 ：血小板计数：血小板数量急剧减少往往是DIC较早的突出表现，尤其是进行性降低更有诊断价值。辅助检查o2反映凝血因子消耗的检查凝血时间（CT）：是反映内源性凝血途径的指标。参考值412分钟 （
3、试管法）。凝血酶原时间（PT）：是反映外源性凝血途径的指标。参考值1113 秒，超过正常对照3秒以上为异常。活化部分凝血活酶时间（APTT）：是反映内源性凝血途径的指标。参 考值3545秒，超过正常对照10秒以上为异常。纤维蛋白原定量测定：参考值2.04.0g/L。急性型DIC常下降至1.5 g/L以下，纤维蛋白原降低的程度决定于DIC的病情/原有水平和代 偿功能，因此纤维蛋白原进行性下降更有诊断意义。在感染/妊娠等 情况下，纤维蛋白原常代偿性增加，更需动态观察。辅助检查o3 反映凝血酶生成的检查：纤维蛋白肽A。o4 反映继发性纤溶亢进的检查D-二聚体测定：它是继发性纤溶的标志，也是鉴别原发性
4、纤溶和 继发性纤溶的关键性指标。FDP测定：FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。 DIC时由于继发性纤溶亢进，FDP显著增加，是临床诊断DIC的 重要指标之一。常用的是血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。 TT：TT延长主要见于纤维蛋白明显减少、FDP增多或体内存在 肝素及肝素样物质。二、治疗措施o1.去除病因和诱因：及时去除引起DIC的病因和诱因，是治疗DIC的基本措施和治疗成功的关键。o2抗凝治疗a肝素b抗凝血酶c 血小板聚集抑制剂：双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹参或复方丹参o3替代治疗：FFP、冷沉淀物、血小板浓缩剂、纤维蛋白原制剂o4.纤溶抑制剂o5.溶栓治疗o6.肾上腺
5、皮质激素的应用三、护理措施o1.病情观察 1.1生命体征观察：入院后派专人护理，用生命体征监护仪持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化，1次/15min，必要时手工测量心率、血压、体温，以便与仪器测量值相对比。用精密接尿器准确记录24h尿量，血流动力学不稳时则记录每小时尿量，并注意尿液的颜色、PH值。测量CVP，1次/4h，根据CVP检测结果并结合尿量来指导调节输液的量及速度。三、护理措施o1.2 出血倾向的观察：严密观察皮肤黏膜下出血的情况，尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等。o1.3 微循环障碍的观察：患者因DIC形成的大量微小栓子，栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺
6、氧和坏死。观察患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环及运动情况，每日床边复查双下肢血管彩超。三、护理措施o1.4 高凝状态和栓塞的观察：静脉采血发现血液凝固 高凝状态 腰痛、血尿、少尿 肾栓塞胸闷、发绀、呼吸困难 肺栓塞头痛、昏迷、抽搐 脑栓塞o1.5 实验室检查的检测：动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓度、血红细胞比容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。三、护理措施2出血护理o2.1皮肤：皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，应用悬浮床，保持皮肤清洁、干燥，勿搔抓，每12h翻身1次。o2.2 操作：尽量减少有创性检查和治疗。穿刺点应避开瘀点、瘀斑，止血带不宜结扎过紧，血管不充盈时禁
7、止拍打挤压。操作后压迫穿刺部位5min，肌内注射必须深入深部肌层，注射后应压迫12min或更长时间。三、护理措施o2.3治疗：复方薄荷油滴鼻，防止鼻粘膜干燥再出血。一旦鼻出血，指压鼻部510min，无效局部冷敷或0.1%肾上腺素棉球填塞止血，严重加用凡士林纱布条堵塞，但不得超过24h，防止鼻腔粘膜坏死、溃疡形成。三、护理措施2.4 血尿时嘱其多饮水，小苏打碱化尿液o呕血时保持镇静，卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管 引起窒息。o呕吐后及时用白开水漱口，清除口腔异味。o记录出血量，如出血量多应立即配血准备输血。o暂禁食，出血停止给予流质、半流质无渣饮食。o便血时记录大便次数、量、颜色。o眼
8、底出血时嘱患者卧床休息，勿擦拭眼球以防止加重出血。o白血病患者若出现烦躁不安，剧烈头痛，恶心呕吐，常预示颅内 出血，立即报告医生，将患者平卧，头偏向一侧，吸氧，保持呼 吸道通畅，密切观察神智、瞳孔、血压、脉搏及呼吸频率。三、护理措施3.输血的护理o 严格执行“三查七对”制度，严格遵守输血操作规程。o血及血液制品从冰箱内取出后应注意在复温后输入。o血小板制品应以患者耐受的速度立即快速输入，输入前应轻轻摇动血袋，使血小板悬起，防止血小板聚集，切忌粗鲁摇动，以防止血小板破坏，摇匀时出现云雾状为合格。o冷沉淀应用37水隔袋溶解后快速输入，水温切忌过高，以防止血液中蛋白质成分变性。三、护理措施4.低分子
9、肝素钙的护理o4.1 用药前全面评估 详细询问患者家属其过敏史和疾病史，了解患者是否合并胃十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严重凝血系统疾病、视网膜血管病等病变。注意药物配伍，低分子肝素与乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药、抗血小板药、维生素K拮抗剂、葡萄糖等药物同时使用时，通过药物交互作用使抗凝作用增强，增加出血的危险性，应避免同时使用上述药物。三、护理措施o4.2 注射部位的选择 以脐为圆心、半径约5cm的圆内为注射部位（除外脐周1cm处），每次按顺序轮流间隔注射，左右交替，2次注射点间距2cm以上，注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有瘀斑或痣的部位。o4.3 注射器排气方法：注射前针头向下（
10、空气的密度比液体小，与药液处于同一注射器中会浮于液体之上），把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。三、护理措施o4.4 注射方法：常规消毒后，捏起患者注射部位的皮肤及皮下组织，呈一皮摺，高度12mm，右手以握笔式持针，在皮摺顶部垂直进针，以保证针头位于皮下组织内，不易伤及毛细血管，使得发生局部皮下淤血的概率减少。o4.5 按压时间及方法 注射完毕后，拔针以3个手指取无菌棉球按于针眼3min，并避免揉搓，力度以皮肤下陷1cm为准。三、护理措施o4.6 观察肝素应用后出血征象有无改善：肝素应用期间，若原发症状改善，高凝状态及出血症状得到纠正，说明肝素剂量合适，出血症状加重或自发性出血，应考虑肝素
11、过量，报告医生。o4.7 熟悉检测指标，掌握对抗药物：肝素滴注过程中，应定时测定凝血时间，以指导用药，如有出血症状加重，应报告医生，并用1:1比例鱼精蛋白对抗。三、护理措施o5.休克的护理：DIC时由于微血管内大量微血栓形成，使回心血量减少；广泛出血可使血容量减少；受累心肌损伤，使心输血量减少。故DIC常伴有休克，DIC和休克互为因果，形成恶性循环。三、护理措施o5.2 测定CVP CVP正常值50120mmH20,150mmH2O则提示心功能不全、经脉血管床 过度收缩或者肺循环阻力增高，200mmH2O则表示存在充血 性心力衰竭。o5.3 观察尿量 尿量时反映肾血液灌注的重要指标，尿少通常是
12、早 期休克和休克复苏不完全的表现。o5.4 保证患者安全 患者出现烦躁不安时，应注意约束保护，保持 患者安静和情绪稳定，避免搬动，以免加重休克。o5.5 采取合适体位：采取平卧位与头和脚抬高30相交替的体位 。o5.6 保暖三、护理措施o6.呼吸衰竭的护理：吸氧、吸痰、雾化吸入（痰液粘稠不易吸出时）。o 7.预防控制感染：7.1 保持病室环境安静清洁，定期做空气消毒。指导患者戴口罩作自我保护，预防呼吸道感染。7.2 患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，限制陪伴及探视人员，防止交叉感染。7.3 预防口腔感染，用4%碳酸氢钠及0.5%甲硝唑交替漱口，每日4次；真菌感染时可用制霉菌素片溶液漱口，每日3次；保持口腔清洁，危重者口腔护理每日2次。三、护理措施o7.4 保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛门的清洁，防止肛周脓肿，遵医嘱给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴。o7.5 高热患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦浴及应用能引起白细胞减少的退热药物。o7.6 严格执行无菌操作，防止院内感染。o7.7 遵医嘱合理应用抗生素。谢 谢 ！
