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1、DIC的救治与护理血液肿瘤科毛春芳2011.9.21一、DIC的诊断、治疗o 定义:DIC(弥漫性血管内凝血) 是指微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解(简称纤溶)亢进的一种获得性全身性血栓-出血综合征,它本身并不是一个独立的疾病,而是许多疾病发展中的一种中间病理过程。常见病因 o感染性疾病o恶性肿瘤o病理产科o手术和创伤 临床表现 o 1.出血倾向:自发性,多部位广泛出血是最主要的临床表现。部位可遍及全身各部位,多见于皮肤,黏膜,创面或穿刺部位渗血不止以及内脏出血。严重者可有脑出血。 o2.微循环栓塞:栓塞部位也可遍及全身。体表浅层栓塞,表现为皮肤、黏膜发绀、瘀斑
2、、坏死、脱落等。发生于内脏者以肾、肺、脑、肝和消化道为常见。可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、黄疸及腹痛等症状。临床表现o3. 微循环障碍多见于急性型:轻者可仅有一过性低血压,重者发展为不可逆性休克。 o4 .DIC时由于纤维蛋白沉积于微循环,形成纤维蛋白网或血管内皮受损所致血管内面不光滑,以及某些血管活性物质释放使微血管管径变窄,使红细胞通过时受到机械性损伤,变形破裂而引起溶血。辅助检查 o常规检查 :血小板计数:血小板数量急剧减少往往是DIC较早的突出表现,尤其是进行性降低更有诊断价值。辅助检查o2反映凝血因子消耗的检查凝血时间(CT):是反映内源性凝血途径的指标。参考值412分钟 (
3、试管法)。凝血酶原时间(PT):是反映外源性凝血途径的指标。参考值1113 秒,超过正常对照3秒以上为异常。活化部分凝血活酶时间(APTT):是反映内源性凝血途径的指标。参 考值3545秒,超过正常对照10秒以上为异常。纤维蛋白原定量测定:参考值2.04.0g/L。急性型DIC常下降至1.5 g/L以下,纤维蛋白原降低的程度决定于DIC的病情/原有水平和代 偿功能,因此纤维蛋白原进行性下降更有诊断意义。在感染/妊娠等 情况下,纤维蛋白原常代偿性增加,更需动态观察。辅助检查o3 反映凝血酶生成的检查:纤维蛋白肽A。o4 反映继发性纤溶亢进的检查D-二聚体测定:它是继发性纤溶的标志,也是鉴别原发性
4、纤溶和 继发性纤溶的关键性指标。FDP测定:FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。 DIC时由于继发性纤溶亢进,FDP显著增加,是临床诊断DIC的 重要指标之一。常用的是血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)。 TT:TT延长主要见于纤维蛋白明显减少、FDP增多或体内存在 肝素及肝素样物质。二、治疗措施o1.去除病因和诱因:及时去除引起DIC的病因和诱因,是治疗DIC的基本措施和治疗成功的关键。o2抗凝治疗a肝素b抗凝血酶c 血小板聚集抑制剂:双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹参或复方丹参o3替代治疗:FFP、冷沉淀物、血小板浓缩剂、纤维蛋白原制剂o4.纤溶抑制剂o5.溶栓治疗o6.肾上腺
5、皮质激素的应用三、护理措施o1.病情观察 1.1生命体征观察:入院后派专人护理,用生命体征监护仪持续观察心电图、呼吸、血压、体温的变化,1次/15min,必要时手工测量心率、血压、体温,以便与仪器测量值相对比。用精密接尿器准确记录24h尿量,血流动力学不稳时则记录每小时尿量,并注意尿液的颜色、PH值。测量CVP,1次/4h,根据CVP检测结果并结合尿量来指导调节输液的量及速度。三、护理措施o1.2 出血倾向的观察:严密观察皮肤黏膜下出血的情况,尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统出血等。o1.3 微循环障碍的观察:患者因DIC形成的大量微小栓子,栓塞双下肢微血管,导致双下肢组织缺血、缺
6、氧和坏死。观察患者双下肢肢端温度、感觉、血液循环及运动情况,每日床边复查双下肢血管彩超。三、护理措施o1.4 高凝状态和栓塞的观察:静脉采血发现血液凝固 高凝状态 腰痛、血尿、少尿 肾栓塞胸闷、发绀、呼吸困难 肺栓塞头痛、昏迷、抽搐 脑栓塞o1.5 实验室检查的检测:动态监测血常规、血小板、血红蛋白浓度、血红细胞比容、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。三、护理措施2出血护理o2.1皮肤:皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片,应用悬浮床,保持皮肤清洁、干燥,勿搔抓,每12h翻身1次。o2.2 操作:尽量减少有创性检查和治疗。穿刺点应避开瘀点、瘀斑,止血带不宜结扎过紧,血管不充盈时禁
7、止拍打挤压。操作后压迫穿刺部位5min,肌内注射必须深入深部肌层,注射后应压迫12min或更长时间。三、护理措施o2.3治疗:复方薄荷油滴鼻,防止鼻粘膜干燥再出血。一旦鼻出血,指压鼻部510min,无效局部冷敷或0.1%肾上腺素棉球填塞止血,严重加用凡士林纱布条堵塞,但不得超过24h,防止鼻腔粘膜坏死、溃疡形成。三、护理措施2.4 血尿时嘱其多饮水,小苏打碱化尿液o呕血时保持镇静,卧床休息,头偏向一侧,防止呕吐物呛入气管 引起窒息。o呕吐后及时用白开水漱口,清除口腔异味。o记录出血量,如出血量多应立即配血准备输血。o暂禁食,出血停止给予流质、半流质无渣饮食。o便血时记录大便次数、量、颜色。o眼
8、底出血时嘱患者卧床休息,勿擦拭眼球以防止加重出血。o白血病患者若出现烦躁不安,剧烈头痛,恶心呕吐,常预示颅内 出血,立即报告医生,将患者平卧,头偏向一侧,吸氧,保持呼 吸道通畅,密切观察神智、瞳孔、血压、脉搏及呼吸频率。三、护理措施3.输血的护理o 严格执行“三查七对”制度,严格遵守输血操作规程。o血及血液制品从冰箱内取出后应注意在复温后输入。o血小板制品应以患者耐受的速度立即快速输入,输入前应轻轻摇动血袋,使血小板悬起,防止血小板聚集,切忌粗鲁摇动,以防止血小板破坏,摇匀时出现云雾状为合格。o冷沉淀应用37水隔袋溶解后快速输入,水温切忌过高,以防止血液中蛋白质成分变性。三、护理措施4.低分子
9、肝素钙的护理o4.1 用药前全面评估 详细询问患者家属其过敏史和疾病史,了解患者是否合并胃十二指肠溃疡、血小板减少症和血小板缺陷、严重凝血系统疾病、视网膜血管病等病变。注意药物配伍,低分子肝素与乙酰水杨酸、非甾体类抗炎药、抗血小板药、维生素K拮抗剂、葡萄糖等药物同时使用时,通过药物交互作用使抗凝作用增强,增加出血的危险性,应避免同时使用上述药物。三、护理措施o4.2 注射部位的选择 以脐为圆心、半径约5cm的圆内为注射部位(除外脐周1cm处),每次按顺序轮流间隔注射,左右交替,2次注射点间距2cm以上,注射时避开皮肤破损处、手术瘢痕及有瘀斑或痣的部位。o4.3 注射器排气方法:注射前针头向下(
10、空气的密度比液体小,与药液处于同一注射器中会浮于液体之上),把空气弹至药液上方,注射时不再需要排气。三、护理措施o4.4 注射方法:常规消毒后,捏起患者注射部位的皮肤及皮下组织,呈一皮摺,高度12mm,右手以握笔式持针,在皮摺顶部垂直进针,以保证针头位于皮下组织内,不易伤及毛细血管,使得发生局部皮下淤血的概率减少。o4.5 按压时间及方法 注射完毕后,拔针以3个手指取无菌棉球按于针眼3min,并避免揉搓,力度以皮肤下陷1cm为准。三、护理措施o4.6 观察肝素应用后出血征象有无改善:肝素应用期间,若原发症状改善,高凝状态及出血症状得到纠正,说明肝素剂量合适,出血症状加重或自发性出血,应考虑肝素
11、过量,报告医生。o4.7 熟悉检测指标,掌握对抗药物:肝素滴注过程中,应定时测定凝血时间,以指导用药,如有出血症状加重,应报告医生,并用1:1比例鱼精蛋白对抗。三、护理措施o5.休克的护理:DIC时由于微血管内大量微血栓形成,使回心血量减少;广泛出血可使血容量减少;受累心肌损伤,使心输血量减少。故DIC常伴有休克,DIC和休克互为因果,形成恶性循环。三、护理措施o5.2 测定CVP CVP正常值50120mmH20,150mmH2O则提示心功能不全、经脉血管床 过度收缩或者肺循环阻力增高,200mmH2O则表示存在充血 性心力衰竭。o5.3 观察尿量 尿量时反映肾血液灌注的重要指标,尿少通常是
12、早 期休克和休克复苏不完全的表现。o5.4 保证患者安全 患者出现烦躁不安时,应注意约束保护,保持 患者安静和情绪稳定,避免搬动,以免加重休克。o5.5 采取合适体位:采取平卧位与头和脚抬高30相交替的体位 。o5.6 保暖三、护理措施o6.呼吸衰竭的护理:吸氧、吸痰、雾化吸入(痰液粘稠不易吸出时)。o 7.预防控制感染:7.1 保持病室环境安静清洁,定期做空气消毒。指导患者戴口罩作自我保护,预防呼吸道感染。7.2 患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施,限制陪伴及探视人员,防止交叉感染。7.3 预防口腔感染,用4%碳酸氢钠及0.5%甲硝唑交替漱口,每日4次;真菌感染时可用制霉菌素片溶液漱口,每日3次;保持口腔清洁,危重者口腔护理每日2次。三、护理措施o7.4 保持全身皮肤清洁,特别要注意会阴、肛门的清洁,防止肛周脓肿,遵医嘱给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴。o7.5 高热患者应执行高热护理常规,但要避免乙醇擦浴及应用能引起白细胞减少的退热药物。o7.6 严格执行无菌操作,防止院内感染。o7.7 遵医嘱合理应用抗生素。谢 谢 !