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1、前列腺癌的磁共振成像诊断闫晨宇 程敬亮郑州大学第一附属医院磁共振室概述n前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺n由纤维、肌肉和腺体组织构成前列腺组织结构纤维肌肉基质区 1/3腺体部分 2/3外周带 70%中央带 25%移行带 5%-10%尿道周围区1%前列腺的分带解剖前列腺MRI 扫描技术n平扫：常规T1WI T2WI STIRn磁共振波谱成像（MRS）n动态增强扫描n弥散加权成像（DWI）n扫描前准备n保证检查时直肠内清洁n扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈MRI检查禁忌证n体内有心脏起搏器者n体内金属异物，弹片，金属假体，动 脉瘤银夹结扎术n危重病人n幽闭恐惧症患者正常前列腺的MRI平扫表现n
2、T1WI：均匀中等信号结构nT2WI：各区带显示对比清晰n横轴位是观察前列腺最佳的位置n冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系前列腺癌n70%起自前列腺的外周带发病率：n美国最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位n中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高前列腺癌的临床表现n早期病变局限多无症状n体检时发现血清PSA值升高n良性前列腺增生手术标本中发现n晚期可出现一些特异性症状n血尿n排尿困难、尿潴留n病理骨折、骨痛前列腺癌的常用检查手段n直肠指诊n实验室检查n经直肠超声 TRUSnCTn同位素骨扫描nMRI平扫nMR新技术前列腺癌的诊断流程
3、顺序 nPSA筛查 n肛诊 n经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行n经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检n盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）n全身骨扫描 前列腺癌病理分型n90%以上前列腺癌为腺癌n其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉 瘤前列腺癌病理分级Gleason Score (Gleason 评分)系统n前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、 腺体排列结构n级级分化良好，级分化差nGleason评分的计算：主要分级区+次要分级区评分越高，恶性度越高，预后越差前列腺癌的分期前列腺癌的分期分级nA期nB期nC期nD期分期和分级决定治疗方案和病人的预 后前列腺癌的治疗方法n观察n根治性切除：B期以
4、下n非手术治疗：C期以上n内分泌治疗n放疗：体外及近距离n冷冻n激光n其它n前列腺癌的生物学特性决定了治疗 的多样性前列腺癌诊断的核心问题n早期发现n分期n确定侵袭性前列腺癌的MRI诊断分期 平扫MR最重要的临床应用前列腺癌病灶的MRI表现n信号改变n肿瘤大小和位置n分期n指导定位活检和治疗A期 MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示PcaGleason评分 2+3B期 前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整 Gleason评分3+3C期 前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯Gleason评分3+4D期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移 和/或骨转移中央腺体Pca的MRI平扫表现Gleaso
5、n评分5+4与前列腺癌分期有关的表现突破包膜 神经血管束侵犯 精囊侵犯 膀胱侵犯 直肠侵犯 淋巴结转移 骨转移 分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗 外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生 T1WI显示较好右侧NVB受侵正常NVB与前列腺癌分期有关的表现 精囊侵犯前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊基底部的侵犯效果好正常精囊腺T2WI M/26Y精囊腺受侵处T2WI高信号消失与前列腺癌分期有关的表
6、现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现 直肠侵犯 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于1到1.5cm的淋巴结可诊断淋巴结转移 轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用 与前列腺癌分期有关的表现 骨转移 特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号 对应压脂T2WI上病变呈异常高信号T1WIT2WIB期以下的前列腺癌 可首选根治性前列腺切除术C期以上的前
7、列腺癌 只适合非手术治疗前列腺癌鉴别诊断n前列腺炎 (Prostatitis )n良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移 瘤前列腺炎n50岁以下男性最常见n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的 疾病n磁共振表现急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难T2WI穿刺活检病理结果为BPH半年后复查血清PSA正常M/64Y 体检发现血清PSA值略增高良性前列腺增生前列腺体积在40岁以后开始加速增长50岁以上男性约有50%患BPHnT1WI前列腺体积增大，信
8、号均匀，轮廓光整，两侧对称nT2WI前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺肉瘤临床上特点明显 发病率低，多发生在中青年或儿童 PSA水平一般不高瘤体增大明显 早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛20余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年MRI平扫检查的局限性n分期的准确性与诊断者的经验有关n56%-93%n判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确n对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异 性差（55%）n对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断n诊断的假阳性率高n活检后
9、出血n治疗后反应n前列腺炎前列腺癌的1H-MRS诊断无创地提供代谢信息1H-MRS用于前列腺检查的优势n代谢改变的机制nCitrate（枸橼酸）n正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量 citrate的能力n前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导 致citrate浓度降低nCholine（胆碱）n与细胞膜的合成与降解有关n其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关n代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性恶性病变：(胆碱+肌酐) 高 枸椽酸 低 良性病变：(胆碱+肌酐) 低 枸椽酸 高1H-MRS在前列腺癌诊断中的应用n判断肿瘤的特性n肿瘤定位及范围n肿瘤的恶性程度n观察治疗后反应n治疗反应的时间曲线
10、n治疗反应的机制n提高诊断的特异性1H-MRS检查技术n多体素1H质子3D全覆盖波谱成像 （3D1H-MRSI）n精确的体积选择n有效的脂肪抑制3D1H-MRS可得到代谢图将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果正常前列腺的1H-MRS表现前列腺癌的1H-MRS表现中央腺体Pca的1H-MRS表现良性前列腺增生的1H-MRS表现 外周带中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗4年，近期PSA值升高MRI动态增强对前列腺癌 的诊断价值n揭示活体前列腺的血流动力学n动态强化方式反映了前列腺各部分的 血流变化
11、n正常外周带的微血管密度值明显低于 前列腺癌与前列腺增生n高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺n注射剂量 0.2 mmol / kg体重n注射速度 2.5 ml /s n注药前扫描一次n注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约 5min前列腺癌强化特点时间-信号强度曲线前列腺增生时间-信号强度曲线时间-信号强度曲线类型 信号强度增高后持续增高 信号强度增高后出现平台期 信号强度早期增高后出现下降期弥散加权成像对前列腺癌弥散加权成像对前列腺癌 的诊断价值的诊断价值nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影 响n细胞密度n细胞外间隙大小n大分子蛋白含量n病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变 化将导致组织的扩散系数发生变化，因 此可以通过测定组织的扩散系数来推测 病变的性质n恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细 胞外间隙小、含水量少，恶性病变的 ADC值低于良性病变DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴 别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出全身DWI “类PET”技术多段扫描三维重建图像翻转有助于晚期恶性肿瘤 全身转移灶的发现结语MRI平扫 前列腺癌分期 MRI高级功能早期前列腺癌的诊 断和鉴别诊断治疗后的动态监测Thank you for your attention !Catherine Yan 2009.08
